北京打擊超量開藥騙醫保行為 舉報最高獎5000元

　　重復超量開藥醫保不予報銷

　　北京出臺新政打擊騙保，代開藥須持患者病歷身份證

　　本報訊 今後，家屬代開藥須出示參保患者本人身份證及門診病歷。如果重復超量開藥，服用期內再開藥將全額自費，不予報銷。昨天，市人力社保局公佈《關於加強醫保費用管理有關問題的通知》。

　　北京現已發放850萬張社保卡，去年全年負擔92億元醫療費。“目前醫保基金收支平衡，略有結餘，但如不制止騙保等行為，基金會出現風險。”市人力社保局副巡視員張大發説，北京將打一場“醫保基金保衛戰”。

　　見人見病才開藥

　　今後，診治醫師應查驗患者的社保卡，暫未領取社保卡的須查驗醫保手冊，對冒名就醫等違反醫保規定的行為應及時制止。

　　“"見人見病"才能開藥。”市人力社保局副巡視員張大發説。

　　對於對參保人員病情穩定需要長期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點醫療機構就醫的情況，可委託家屬代開藥。這種情況下，參保人員家屬須持患者有效身份證明，即身份證和社保卡，門診就醫手冊及相關就診證明，到定點醫療機構代開藥品。

　　超量開藥“全市”提醒

　　對於有重復超量取藥等違規行為的參保人員，市人力社保部門將對參保人員下發《醫療保險告知書》，並通知北京市所有定點醫療機構，在參保人員已開出藥品正常服用期內，如果再開這些藥品，醫療保險基金不予報銷，全部自費。

　　個人騙保停用社保卡

　　新政規定，個人發生騙保行為的，將處以個人騙取醫保基金額度的1倍以上、3倍以下罰款；繳納罰款費用後恢復醫保待遇，但還將對該參保人員實施重點監督，限期三年。

　　在此三年內，參保人員社保卡將停用，所發生的門診、急診、住院、門診特殊病种醫療費用，全部由個人現金支付，醫療費一年一次到指定區縣手工報銷。

　　醫院違規或取消定點資格

　　定點醫療機構出現違規行為，醫保中心將依據規定給予通報批評、黃牌警示、取消定點資格等行政處理。

　　市人力社保局表示，為了保證定點醫療機構及時、準確、完整上傳就醫結算數據，定點醫療機構必須建立醫生工作站。明年1月1日起，凡未建立醫生工作站的定點醫療機構，將取消定點資格。

　　舉措

　　北京將專設醫保監督機構

　　市民舉報最高獎5000元

　　市人力社保局醫保處處長蔣繼元介紹，目前，北京打擊騙保活動的主要手段是通過醫保信息系統綜合分析個人就醫數據。“包括在哪家醫院就醫、就醫頻次、看的什麼病、開的什麼藥、哪個醫生開的處方、處方中藥品數量和結算金額等。”對於異常數據，醫保部門每天將進行重點篩查，並交由監察部門進一步核查。今後，還將專設監督機構增配監督人員。各區縣人力社保局也將根據工作需要，增配醫保經辦機構和監督機構工作人員。

　　市民發現違規行為可通過電話63167943、12333舉報。經查證屬實的，市人力社保局將給予獎勵。

　　對單位造成社保基金損失的舉報，按涉及金額的1%進行獎勵；對個人造成社保基金損失的舉報，按涉及金額的10%進行獎勵；最高獎勵5000元。

　　鏈結

　　掉包社保卡4天開1.8萬元藥品

　　去年12月，北京開展了打擊騙保行為的專項整治活動。昨天，市人力社保局通報，截至目前，已對86名違規參保人員的社保卡進行了停用、費用追回等處理。另外，北京同安骨科醫院等10家定點醫療機構被取消醫療保險定點資格、解除基本醫療保險服務協議。

　　市人力社保局副巡視員張大發表示，目前，門診就醫人數大幅增加，但也出現了一些代開藥現象。甚至有個別患者一人持五六張卡，無患病就診記錄，卻開出了藥品。

　　市人力社保局近期曾查明，順義一患者的社保卡被掉包後，該卡4天輾轉7家醫院，共開出1.8萬元的藥品。“可見，這7家醫院都沒有認真核對過是否本人前往就診開藥，及病情是否符合。”張大發説。