保險理賠"六不賠"

　　有人説:"投保容易索賠難。"但也有人在發生事故後説:"真好，多虧我當時買了那份保險。"産生如此截然不同看法，最重要的原因可能就在於有些人順利得到了賠付的保險金，享受到了保險帶來的好處，但有些人卻沒能順利拿到賠償金，因此對保險公司多少有些怨言。

　　獲得有效賠償的幾個要素

　　參加保險的人都要明確一點，並不是所有的事故，都可以獲得保險公司的賠償。要獲得保險公司的賠償，最重要的是，所發生的事故必須是保險合同約定責任範圍內的事故，超出保險合同約定的責任範圍，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任。

　　保險公司到底賠不賠錢，很多時候與時間有關。保險事故發生時，保險合同是否有效，是否在等待期(觀察期)內;進行索賠時，是否還在索賠時效內，都與保險公司是否賠錢直接有關。如果因為投保人經催繳後，仍然不繳納應交保險費，導致保險合同失效，或者投保人違反保險合同的訂立原則，導致保險合同無效，保險公司當然不負賠償責任。

　　保險公司賠不賠錢，賠多少，還與客戶要求賠償的金額有關。保險公司的賠款金額以保險金額為限，如果是多次索賠，總的賠款金額不能超過保險金額。比如，一份保險合同的總保險金額為5萬元，前幾次累積獲賠款3.5萬元，那麼再發生保險理賠，保險公司最高賠付金額只有1.5萬元，超過的部分將由被保險人自己承擔。

　　此外，未履行按期繳納保險費的義務，缺少必要的索賠單證、材料等情況，也會被拒賠。保險專業人士提醒，如果消費者投保時多留意一下細節，很多拒賠其實是可以避免的。

　　不如實告知真相，不賠！

　　據保險業內人士透露，目前80%以上的拒賠案都因沒有"如實告知"引起。保險合同有個重要原則，就是投保人需要承擔"如實告知"義務。你投保時一個小小的"隱瞞"，就會失去日後索賠的權利。特別需要提醒的是，在投保一些健康險和人壽險時，很多人口頭告知了某些病史，但業務員説可不填，結果事後被指"隱瞞"病情，卻無據反駁，最後只好被拒賠。要知道，法律上只認可書面記錄于保險合同中的告知事項。

　　[案例回放1]

　　在2002年梅艷芳得知子宮頸長出腫瘤後，情況雖未致惡化，但受到姐姐梅愛芳死於子宮癌的影響，擔心自己亦會步其後塵。顧家孝順的梅艷芳為免母親日後頓失依靠，便找了保險界朋友又買了一份保額高達1000萬港元的保險，連同她事業如日中天時購買的那份2000萬港元保額的保險，總保額達到3000萬港元，梅艷芳已為梅媽日後的生活做出雙重保障。

　　但在購買第二份保額1000萬港元的保險時，梅艷芳可能顧慮自己的巨星身份，先前一直未將病情公開，治病亦在高度保密的情況下進行，因怕患癌的秘密遭洩露而沒有在保單上如實申報病情。但按照香港的保險條例，隱瞞重大病情投保，屬於嚴重違例，因此，梅艷芳去世後，便傳出保險公司拒賠1000萬港元保險金的消息。

　　但據報道，保險公司將當初梅艷芳為這張保單而每月供款過萬元的保費發還給了梅媽，而不是一味拒賠並且不退還保險費，這多少也反映出保險公司諒解梅艷芳未如實申報病情的苦衷。當然，讓保險公司理賠1000萬港元也絕無可能，他們並不會因為梅艷芳是天后級的"大姐大"而法外施恩。

　　[案例回放2]

　　廖某于1999年5月投保太平洋"長健醫療A"20份，其中，重大疾病險保額10萬元，年繳保費600元。今年7月，他向太平洋壽險桂林分公司提出索賠，並提供了某醫院"慢性腎功能不全，尿毒症期"診斷證明，證明材料上顯示廖某僅住院1天，病史為1周。該分公司理賠人員在多所醫院仔細調查後，終於查出被保險人早在1997年7月已被確診為"慢性腎功能不全，雙腎中度萎縮"。至此，該分公司以投保人故意隱瞞病史，企圖騙取保險給付款為由，拒賠10萬元的保險金額。

　　[記者點評]

　　保險有一個古老的原則--最大誠信原則，這條原則具體到人身保險，就要求投保人應履行如實告知和申報等義務。也就是在保險的談判簽約過程中，投保人對於保險人提出的有關保險標的或者被保險人的情況等問題，應當進行如實的答覆。

　　無論是天皇巨星級的梅艷芳，還是普通人廖某，都要遵守這一規則。如果投保人違背誠信原則，故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，一旦發生保險事故，保險人可以不承擔保險責任並且可以不退還保險費。

　　《保險法》也有類似的規定，《保險法》第17條第二款規定:"投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。"而香港的保險公司以保險最大誠信原則的法律，對梅艷芳帶病投保的1000萬港元予以拒賠，于法于理，不會引起任何反應，倒是退還保險費的舉動，多少顯示了保險公司的寬容和通融之處。但是保險公司確實也有風險，因為根據保險行業的又一國際慣例，人身保險合同中的不可抗辯條款(不可爭條款或無爭議條款)的含義，如果從保險合同生效之日起滿一定時期後(這個一定時期通常規定是兩年)，保險人就不得以投保人在訂立保險合同時違反誠信原則，未履行如實告知義務為由，否定保險合同的有效性或者主張解除保險合同。也就是保險人以投保人隱瞞、漏報、誤告等理由予以抗辯的期限是兩年，超過兩年保險人便不得以此為由拒付賠償金。

　　如果梅艷芳生存到2005年前後，也就是自1000萬港元的保險合同生效日起滿兩年，那保險公司儘管萬般不願意，也得拿出這1000萬港元來給予賠付，這就是不可抗辯條款的題中之意。因為由於人身保險合同的長期性，如果經過幾年、十幾年甚至幾十年，保險人仍有可能請求宣告保險合同無效，那對被保險人或受益人會有不可彌補的後果。也會使公眾懷疑保險的功用，對是否購買長期壽險猶豫不決。如果不加以限制，則不可避免地會有保險人濫用這一原則。

　　他人代簽名，不賠！

　　代簽名引發的保險理賠糾紛也屢見不鮮，有家屬、朋友、同事(團險中多見)代簽的，也有保險代理人代簽的，但無論何種情況，投保中代簽名都是絕對不可取的。

　　[案例回放]

　　2000年10月，鄭先生為遠在國外工作的妻子馬女士買了一份定期壽險。由於這類保險是以被保險人的死亡為給付條件，因此需要徵得被保險人的許可(書面簽名)。因此，簽保單之前，鄭先生告訴代理人蔣某:"我的妻子不在國內，無法在保單上簽名。"蔣某説:"沒關係的，你幫她簽字就可以了。"這樣，鄭先生便在被保險人一欄代他的妻子簽了名。

　　2001年，鄭先生的妻子馬女士不幸病逝。傷痛之餘，鄭先生想到曾為妻子購買過保險，便向保險公司提出理賠申請。保險公司理賠時，對比簽名的筆跡後卻發現:被保險人一欄是由投保人鄭先生代為簽字的，而馬女士沒有在保單上親自簽名，因此做出拒賠決定，這令鄭先生萬分震驚。事後，保險公司對誤導客戶的代理人蔣某做了嚴肅處分，但鄭先生受到的經濟損失卻已無法彌補。

　　[記者點評]

　　鄭先生是遺憾的，因為受到保險代理人的誤導而蒙受了經濟上和精神上的損失。但法律又是無情的。他的遭遇再次提醒人們:簽訂保險合同時，一定要親自簽名。保險合同一旦簽付即生法律效力，所以不要請人代簽，也不要讓保險業務員幫忙填寫，以免生病、出事後保險公司以合同無效為由拒賠。

　　不屬於保險責任，不賠！

　　由於沒有搞清手中所持保單的保險責任，而向保險公司索賠，但最後遭拒的情況也比較多見。

　　[案例回放]

　　今年8月13日晚，山東的81名遊客，在北京王府井附近一家叫香味香的餐廳吃飯後，陸續出現發燒、腹瀉等症狀。14日中午，已有21人被送到和平裏醫院治療。後被認定是食物中毒。遊客向旅行社提出賠償要求，旅行社轉而試圖向保險公司求償，但遭拒絕。

　　太平保險公司稱，旅行社投保的責任險就是意外險，即旅客在旅行途中遇到意外，保險公司負責賠償，如翻車事故等。"食物中毒"不在旅行社投保的範圍內，保險公司不負責賠償。遊客可與旅行社協商或打官司解決。

　　[記者點評]

　　每一份保險都有自己特定的保險責任，保險並不是"包險"，並不是"百險皆保"。作為一個理性的消費者，不能懼怕"霸王條款"之時，同樣不能無理取鬧。對自己負責任的態度是事前了解清楚自己(家人)所買的保險，可以承擔哪些保險事故的責任。

　　屬免責條款的，不賠！

　　與"不屬於保險責任免賠"情況類似的是，雖然有些保險事故看似屬於保險責任，但卻偏偏列在"除外責任"條款中，那麼很可惜，保戶也同樣不能獲得保險賠償金。

　　[案例回放]

　　劉先生開著一輛北京吉普，快到家門口時撞倒了自己的妻子何女士。何女士受傷住了一個多月的醫院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，劉先生想起這輛車上了第三者責任險，就找保險公司索賠。保險公司就兩個字:不賠！

　　[記者點評]

　　由於第三者責任險種"被保險人的家庭成員"在免責條款之列，因此妻子被自己撞倒屬於"撞了也白撞"。不僅在車險中，壽險、家庭財産險及以其他責任保險中都有"免責條款"。不同險種在此條表述中會有一定差別，投保人在填寫保單時必須注意是否有相應情況，避免日後出現爭議。

　　觀察期內生病，不賠！

　　一些帶有醫療費賠償的醫療保險合同中，為了防範投保者故意帶病投保，也為了降低保險公司風險，其中有一條規定是:保險責任從等待期(觀察期)結束之日起開始，如果保險事故是在等待期(觀察期)內發生的，保險公司不負賠償責任。

　　[案例回放]

　　鄔女士在2003年12月1日買了一份女性重大疾病保險，該保險的觀察期為60天。2004年1月5日，不幸降臨到鄔女士身上，她被查出患有乳腺癌。她了解到，重大疾病保險是及時給付型保險，只要醫院確診就可以獲得足額保險金。她遂于2004年1月8日向保險公司提出理賠請求。但保險公司查看保單情況後，做出拒賠決定，理由是:該保單還在觀察期內，保險公司不需要承擔保

　　[記者點評]

　　在這個案例中，保險公司的確是有理由拒賠的。遵照合同精神，鄔女士只能"啞巴吃黃連"，苦水往自己肚裏咽。雖然鄔女士投保時並沒有故意隱瞞病情，但因為還沒有過觀察期，保險責任還沒有開始生效，她的賠償金也就沒了希望。

　　故意致被保險人死亡，不賠！

　　目前，企圖以"殺妻"、"自殺"、"殺兒"等方式獲得高額保險金的案例常見於報端，不少人為了獲得保險金，不惜以犧牲自己或家人的生命來做賭注。殊不知，這樣的做法，違背了基本的社會道德，在法律上更是獲得不了任何支持，豪賭一把的結果只能是"賠了夫人又折兵"，保險金拿不到，還要接受法律的嚴厲懲罰。

　　[案例回放]

　　2002年5月7日晚9時24分，中國北方航空公司執行6136次航班的麥道A82型客機從北京飛往大連時，在大連機場東側約20公里海面失事，機上112人遇難。同年12月7日，新華社發佈國務院調查組對"57"空難調查結論:調查認定本次空難係張丕林縱火造成。據當時媒體報道，張丕林登機前購買了7份保險，如果按照正常賠償張的家屬可獲得約140萬元保險賠償金。但日前法院駁回了張母金桂貞要求太平洋保險公司(7份保險中的部分)支付保險賠償金的訴求。這也意味著，張母從其他幾家保險公司獲賠也已幾乎不可能。

　　[記者點評]

　　我國《保險法》第65條規定:"投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者殘疾的，保險人不承擔給付保險金的責任。受益人故意造成被保險人死亡或傷殘未遂的，將喪失受益權。"張丕林作為投保人，故意造成了自己(被保險人)的死亡，所以保險公司有權拒賠。

　　總而言之，對於保險理賠，保戶要有一個比較正確的認識，不要認為保險公司拒賠就是對保戶利益的損害，或者是對保戶的欺騙，重要的是自己簽合同前要看清條款，發生事故後也要認清狀況。當然，對於某些問題，雙方可能會有不同的看法和意見，如果在理賠中發生糾紛，可以通過仲裁機構或法院來解決。

責編：金文建