2025年度北京普惠健康保項目組詳解三大理賠關鍵點

　　中新網北京新聞12月26日電 “北京普惠健康保”項目組表示，2025年度“北京普惠健康保”參保12月31日截止。隨著參保期即將截止，有關理賠報銷的話題更加受到市民關注。據悉，針對參保人普遍關注的報銷理賠等問題，“北京普惠健康保”項目組通過對案例詳解總結出了三大理賠關鍵點。

　　參保人賴女士（75歲）因膽管癌住院治療，花費總醫療費用434602.4元，醫保報銷238257.27元後，需個人負擔的總費用196345.13元，其中，自費金額87964.51元，自付金額108380.62元。

　　經審核，賴女士以健康人群身份參保“北京普惠健康保”，自費責任免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費責任賠付51075.16元；自付責任免賠額30404元，賠付比例80%，自付責任賠付62381.30元。“北京普惠健康保”合計賠付113456.46元。

　　賴女士僅是眾多理賠案件中的受益人之一，“北京普惠健康保”自上線以來，為眾多家庭送去了溫暖，截至11月底，累計受理理賠案件超29.6萬件，單筆最高賠付金額69.29萬，最大賠付年齡107歲，最小賠付年齡4個月，讓更多有需要的參保人關鍵時刻賠得到。項目組表示，即便保障沒用上，參保可享49項健康服務，參保人就醫後可免費使用5次，連續三年參保且無出險記錄的被保險人，還可從口腔健康、中醫調理、健康檢查、家庭急救包、日常小藥箱、線上健康課程這六項服務任選一項免費體驗。

　　通過案例可以看出來，參保人在指定醫療機構就醫所産生的醫療費用，經基本醫保報銷後，超過“北京普惠健康保”年免賠額的費用，按約定比例報銷。“北京普惠健康保”項目組提示，在理賠時，有三個關鍵點需要注意。

　　據介紹，“北京普惠健康保”覆蓋三大保障，各項保障有不同的指定醫療機構範圍，醫保內自付責任的指定醫療機構為中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、台灣地區）的醫保定點醫療機構普通部。醫保外住院自費責任的指定醫療機構為中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、台灣地區）醫保定點二級（含）及以上醫院普通住院部。國內特藥的指定醫療機構為中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、台灣地區）的醫保定點醫療機構及藥店。海外特藥的指定醫療機構為慈銘博鰲國際醫院、博鰲超級醫院、博鰲國際醫院等。

　　如果是城鎮職工醫保或城鄉居民醫保參保人，或是北京市醫療保障局等相關政府部門管理的特定人群，又或是擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫保的北京市新市民，在理賠時，需先經基本醫保報銷後，免賠額以上的醫療費用，可以通過“北京普惠健康保”公眾號申請理賠，異地就醫，需先辦理異地就醫備案，也需要基本醫保先行結算。如果您是中央公費醫療參保人，在理賠時，需要經過自己的單位先行報銷後，免賠額以上的醫療費用，可以通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上申請理賠。

　　北京普惠健康保分設醫保內自付責任、醫保外住院自費責任和特藥責任共三項保障，各項保障責任的免賠額均不是單次免賠額，而是年免賠額，在單個保單年度內，每項保障責任年度內累計醫療費用支出達到免賠額之後，只扣除一次免賠額，不限理賠次數，直至單個保險責任達到理賠金額上限。

　　值得注意的是，在項目運營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康保”快賠方式獲得理賠。對使用北京醫保結算後，自付或者自費費用在普惠保的保障責任範圍內且達到對應責任起付線的北京醫保參保人，會主動發短信或打電話提醒其理賠，進一步簡化理賠流程。

　　項目組提示，參保人可以微信搜索“北京普惠健康保”公眾號並關注，此公眾號不僅是官方參保入口，還可以查詢保單信息、在線諮詢、辦理理賠、申請健康服務、了解保障詳情等。未參保的市民可以關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康保”進行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；還可通過中國人民保險等6家保險公司及在京銀行分支機構的專業工作人員諮詢投保。（完）