糖尿病與口服降糖藥 

央視國際 (2005年01月19日 15:35)

　　1、祝開思 副主任醫師 解放軍305醫院內分泌科主任 從事內分泌專業工作近20年 主攻方向是糖尿病及並發癥診斷治療 尤其擅長糖尿病腎病及糖尿病足的治療。（左圖）

　　2、母義明 教授 解放軍總醫院內分泌科副主任 中華內分泌學會中青年委員 研究方向為糖尿病及其並發癥的防治等 在國內外發表多篇論文論著。（右圖）

　　主持人：觀眾朋友們，您們好！這裡是中央電視臺《健康之路》直播節目，今天我們來聊的是糖尿病方面的問題。

　　旁白：兩年前張女士在母親家裏時因為感到累就用血糖儀給自己測了一個血糖，發現空腹血糖達到14點多。

　　張女士：然後我媽就把她吃的糖清膠囊給我吃了，她也是糖尿病，她吃什麼藥就給我吃什麼藥，沒有上醫院開過藥，就在藥店買的。

　　旁白：我們發現像張女士這樣有類似經歷的病人在解放軍305醫院內分泌科的病房裏還有很多。

　　患者：各種降糖膠囊我都吃過，只要是在報紙上、電視上有廣告的，我只要看到我就去買。

　　患者：我吃二甲雙呱吃了七八年，這七八年之中也沒有調，一直就是吃一片。

　　旁白：據有關資料顯示，我國已有4000多萬糖尿病患者，在治療病人中有64％－67％的病人使用口服降糖藥進行治療。

　　祝開思：我們在臨床接觸當中感覺到大約門診量80％左右的病人都是得了糖尿病後先是跟著廣告走，沒有按照正規治療。

　　旁白：調查顯示在門診病人中不合理使用口服降糖藥的病人佔70％－80％。

　　祝開思：現在很多病人濫用口服藥的主要原因還是糖尿病知識不普及，很多患者缺乏必要的相關知識。另外現在口服藥的種類比較多，病人很難掌握。還有一個重要的原因就是廣告問題，尤其是不規範廣告很多，大家要引起注意。

　　母義明：胰腺産生的胰島素的主要作用就是維持血糖平衡，如果人體胰腺産生胰島素少了，或者是出了問題，就會導致血糖升高，患上糖尿病。目前糖尿病主要分為四類，包括一型糖尿病、二型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病等。一型糖尿病的發病比較少，大約佔糖尿病患者比例是3％－5％，這一類患者是嚴重缺乏胰島素，需要胰島素治療。93％－95％的病人屬於二型糖尿病，這類患者的大部分都是需要口服降糖藥物來進行治療的。

　　祝開思：糖尿病當中90％以上是二型糖尿病，二型糖尿病的各個階段反映出的主要問題是有區別的，因此每位患者的用藥也是不同的。

　　母義明：從病理上講二型糖尿病主要有幾大原因，一個是胰島素作用不敏感，也稱之為胰島素抵抗。另一種就是胰島素分泌不足。所謂胰島素抵抗為主的情況就是説胰島素作用的細胞或者是組織對胰島素不敏感，這種情況一般是肥胖的高脂血症者比較多見。另一種胰島素分泌不足為主的患者實際上也有程度不同的胰島素抵抗，但是相對較輕，他們的特點主要是胰島素産生的量不夠，一般體重偏瘦或者是正常體重的人多見。還有一種就是當糖尿病發展到一定程度，兩者的表現均明顯，開始抵抗比較重，到後來胰島功能逐漸減退。

　　主持人：口服降糖藥有哪幾類？

　　祝開思：解決這三個問題有五個種類的藥物，第一類就是磺類，主要是刺激胰島素分泌的藥物。第二類是雙胍類，雙胍類藥物主要是抑制肝糖産生，對於將空腹血糖效果比較好。第三類是非磺類促胰島素分泌劑，是促進胰島素分泌的。第四類是一類比較新的藥，叫做胰島素增敏劑，作用主要是促進外周組織對糖的利用，也就是增加胰島素的敏感性。第五類藥物就是α糖苷酶抑製劑，作用主要是延緩腸道對糖的吸收，對於餐後血糖作用比較好。

　　主持人：這五類藥物總的應用原則是什麼？

　　母義明：糖尿病治療的基本原則目前來講就是早期、聯合、強化，並且要保護胰島β細胞。

　　治療糖尿病的基本原則

　　1、 早期治療

　　2、 聯合用藥

　　3、 強化治療

　　4、 注重保護胰島β細胞功能

　　主持人：接下來我們首先看看胰島素被抵抗的情況下應該怎麼辦：

　　旁白：張女士吃媽媽的降糖藥吃了兩年，可是血糖一直沒有降下來。

　　張女士：通過監測發現自己血糖沒有降下來，現在有些害怕，有時候後背、膽不好，總疼。有時候腰也疼，就想到這裡來看看。

　　旁白：在病房裏醫生給她做了系統的檢查。

　　祝開思：從化驗結果來看也證實了我們的看法，她的胰島素確實不算太低，空腹19.71，比正常值還要偏高一點，餐後是85.15，比我們預計的正常值稍高。

　　旁白：檢查結果説明張女士對胰島素的作用不敏感，所以她是以胰島素抵抗為主的二型糖尿病，需要增加對體內現有的胰島素敏感的藥物來進行治療。同時在醫生指導下張女士又注意了飲食和運動，治療才三天病情就有了改善。

　　張女士：現在渾身有勁了。

　　母義明：張女士在知道自己血糖高的情況下沒有經過正確的檢查來判斷自己是哪一種病變，接著就隨便服藥，她的情況和她母親不太可能完全一樣，因此用同樣的藥也是不合理的。另外張女士偏胖，這種情況下飲食控制和運動其實是非常重要的。

　　祝開思：胰島素抵抗患者的特點從表面上看來是比較胖，一般伴有代謝綜合徵，包括高血壓、高血脂，一部分人還有尿酸高。從化驗區別，這類病人往往胰島素分泌是比較高的，比正常人高。從這樣簡單的化驗一般就可以推斷出來患者是否有胰島素抵抗。但是有一些患者到了後期糖尿病，胰島素分泌不高了，同時又有胰島素抵抗，這種情況就更嚴重了。

　　主持人：胰島素抵抗患者應該怎樣用藥？

　　母義明：一般來説胰島素抵抗首先要從根本著手，在選擇藥物方面就應該選擇能夠增強胰島素敏感性的藥物，比如運用胰島素增敏劑，臨床上的文迪亞、艾丁等都是這一類藥物。這種藥物可以提高胰島素的工作效率。另外還可以考慮運用雙胍類的藥物，目前主要就是二甲雙胍。因為這類病人往往胖，雙胍類藥物既可以降血糖又可以控制體重。另外如果患者胰島素抵抗比較重而且餐後血糖比較高，同時可以結合用糖苷酶抑製劑，來延緩葡萄糖吸收，降低餐後血糖。總之這種聯合用藥的方式可以互相取長補短，避免藥物副作用，具體應用要根據病人的情況，比如病人雖然有胰島素抵抗，但是血糖增加不明顯，只是輕度增高，這時候往往運用一種藥物就可以了，比如用二甲雙胍或者是胰島素增敏劑。另外一種情況如果既想把血糖控制得非常好，而且不想增加體重，可以採用增敏劑加上雙胍類藥物。如果病人空腹血糖增加明顯，那麼增敏劑加上雙胍類更合理。如果病人餐後血糖增加明顯，空腹血糖基本正常，可以用增敏劑加上糖苷酶抑製劑。這些藥物都是首選用藥，如果仍然控制不住病情，可以考慮別的藥物。

　　祝開思：實際上胰島素抵抗的患者還屬於糖尿病中比較好治的一個環節，因為這種患者體重比較高，胰島素還有一定的分泌，這時候運動和飲食控制對病人更重要。聯合用藥配合運動和飲食的治療方式是最理想的。

　　主持人：再來看看胰島素相對分泌不足的二型糖尿病的情況：

　　旁白：正在我們採訪時，護士站來了一位要求測量空腹血糖的病人，測量結果讓醫生和病人都嚇了一跳。空腹血糖為20.1。

　　護士：您得糖尿病這麼長時間，空腹血糖應該小于7，可是您達到了20多，容易併發糖尿病酮症酸中毒，非常危險。

　　患者：自己覺得大概也就是13左右的樣子，因為自己身體沒有什麼感覺，比如我並沒有覺得特別累。

　　旁白：已經有六年糖尿病病史的李先生一直吃達美康和二甲雙胍來控制血糖，可是半年前李先生自己把藥停了。

　　李先生：首先是因為自己感覺身體正常了，沒必要再吃了。而且吃了藥以後大便乾燥，特別痛苦。這樣我就乾脆不吃藥了。

　　祝開思：現在要給您測一個胰島功能，看看是否胰島素很缺乏了。

　　旁白：進一步檢查後醫生發現李先生的胰島功能比較弱，體內胰島素的分泌比較低。醫生判斷李先生是以胰島素分泌不足為主的二型糖尿病。

　　祝開思：實際上這位患者剛開始用藥還是合理的，但是出現副作用後沒有找醫生，自己停藥是不對的。患者近半年的時間沒有吃任何藥，這種情況血糖逐步在升高，一旦空腹血糖到了20，這時候高血糖反而抑制胰島素分泌，患者的空腹胰島素是4點幾，餐後不到10，這樣再用以前用過的口服藥反而就不行了。患者現在適合短期用胰島素強化治療，讓他儘快把胰島素降下來，也許自身的胰島功能能夠得到恢復。患者一定要抓緊時間用胰島素進行強化治療，把血糖控制正常後還有可能有機會吃口服藥。

　　母義明：這樣的患者一般偏瘦，血糖相對比較高，因為胰島素缺乏比較嚴重，患者的血糖水平一般比較高。

　　祝開思：開始病人用的是促胰島素分泌劑，比如磺類和二甲雙胍類藥物，這種搭配是正確的，但是後來出現二甲雙胍的副作用也就是便秘後，這時候應該找大夫換藥，但是患者停藥了，造成了不良後果。

　　母義明：應用二甲雙胍要針對病人的情況，如果病人體重基本正常，可以聯合應用。如果病人已經很瘦了，雙胍類藥物不作為首選藥物，因為雙胍類藥物可以進一步降低體重，容易導致營養不良。患者除了合理用藥還要注意合理飲食和合理運動。另外還可以考慮應用胰島素增敏劑，胰島素增敏劑在控制血糖的基礎上還可以增加體重，可能對患者會有一定幫助。

　　祝開思：用雙胍類藥物的患者我們一般主張和飯一起吃或者是飯後馬上吃，這樣可以減輕胃腸道反應。但是有的病人即使採取了這樣的措施一樣也會産生胃腸道反應，這種情況下我們就不主張用這種藥了。可以考慮用胰島素增敏劑和糖苷酶抑製劑。

　　主持人：接下來看看既有胰島素抵抗同時又有胰島素分泌不足的情況：

　　旁白：宋大伯和王阿姨是一對老夫妻，她們倆都有糖尿病，但是都沒有好好治過。

　　王阿姨：吃過糖適平、二甲雙胍、消渴丸，我也吃消渴丸，但是沒有測過血糖。

　　旁白：直到前不久的一天，宋大伯的左腳腳趾開始疼起來，腳趾顏色也開始發黑，經過醫院檢查發現，由於宋大伯的血糖長期得不到很好的控制，他的身上已經出現了糖尿病並發癥之一??糖尿病足。

　　祝開思：我們給病人做了胰島功能檢查，發現病人的空腹胰島素和餐後胰島素都比較低，屬於胰島素缺乏的病人。另外患者比較胖，我們也考慮他有胰島素抵抗的因素。患者有糖尿病足病的合併症，有心臟、腎、甚至眼底合併症，這樣我們建議患者停掉了原先的口服藥，打的胰島素。

　　王阿姨：想起來挺害怕，以後我也得好好治治，起碼先用藥物把血糖控制住。

　　母義明：宋大伯病程比較長，有十多年，當初比較胖的時候是一個典型的胰島素抵抗，由於治療不合理，平時監測血糖少，當病程發展到一定程度的時候胰島功能也不行了。現在更嚴重，並發癥也出來了。實際上如果早期及時合理地用藥，口服用藥應該可以控制住病情。

　　祝開思：宋大伯十多年的糖尿病史，胰島功能的損害是越來越重。最新的研究證明，隨著糖尿病病情的發展，胰島功能是不可避免越來越低的，因此在口服藥物的過程中應該注意監測並且及時調整用藥，總之要保持血糖平衡。這樣的患者應該聯合用藥，既要用促胰島素分泌的磺類藥物，又要用增加胰島素敏感性的胰島素增敏劑。如果仍然不能解決問題可以考慮糖苷酶抑製劑和雙胍類藥物配合應用。另外非磺類促泌劑比傳統的磺類藥有一個新的特點，作用時間比較短，副作用比較小。一般不把黃類藥物和非磺類促泌劑同時使用，但是可以和其它幾種藥物配合使用。

　　母義明： 決定選擇口服降糖藥物的四個條件

　　1、 患者的體重

　　2、 空腹和飯後血糖哪個增高，或者均高

　　3、 胰島素分泌能力相對好或者差

　　4、 有無並發癥或者臟器功能損害

　　主持人：醫院聯絡電話（010）63097412、66937711（週六上午）；祝開思 週四上午 母義明 週五上午

責編：回春 　來源：CCTV.com