甲型病毒性肝炎病例概述

　　甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病。呈全世界範圍的分佈，我國為高發區，其發病為各型肝炎的首位。人感染HAV後可獲持久的免疫力，預後良好。

　　一般認為本病無慢性甲肝病毒攜帶者，但近年發現急性甲型肝炎有遷延不愈者。1988年上海甲型肝炎流行後期，有1.5%～18.5%呈慢性病程。Sjogren等追蹤256例急性甲型肝炎，有17例臨床治愈後復發，抗-HAV IgM陽性，糞中又檢出甲肝病毒（HAV）。 本病在農村10歲的兒童約80%已感染HAV，而一些大城市10歲兒童僅15%具有對HAV的免疫力，感染HAV的年齡後移，故成人甲型肝炎發病日漸增多，如1988年上海甲型肝炎暴發流行31萬餘人發病，20～39歲年齡組高達89.5%。

　　【病原學】

　　在病原學與分子生物學方面HAV為RNA病毒，屬微小RNA病毒科，原認為歸腸道病毒72型，現認為應另列一屬（肝病毒屬）。因HAV具有以下特點：①嗜肝性；②細胞培養週期長，一般不引起細胞病變；③病毒位於細胞內，很少釋放至細胞外；④耐熱，60℃1小進仍有傳染性。

　　HAV-RNA 基因組只含38%鳥嘌呤和腺嘌呤核苷酸，遠低於其他腸道病毒。

　　HAV在體外組織培養成功。主要在肝實質細胞中複製，尚未證明在其他組織中複製目前只有1個血清型和1個抗原抗體系統。

　　關於HAV基因型，1981年HAV部分基因組互補DNA（cDNA）已被克隆，目前對野毒株HAV基因組核苷酸序列已研究清楚。HAV基因組（HAV-RNA）由3部分組成：①5"-非編碼區，位於基因組前段，對HAV複製有重要意義；②編碼區，即開放讀碼框架（ORF），只此1個編碼聚合蛋白；③3"-非編碼區，位於ORF之後，無編碼病毒蛋白的功能。根據其基因組序列，可分為7個基因型。人類HAV可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型，多數為Ⅰ和Ⅲ型，僅個別毒株為Ⅱ和Ⅶ型。猴HAV分為Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型。從我國分離的幾株HAV基因型相同。現知HAV不僅在自然界中發生變異，還可通過動物或細胞培養連傳代誘導産生基因突變株。

　　【發病機理】

　　關於甲型肝炎的發病機制研究較少，尚未完全闡明。經口感染HAV後，發病前有短暫病毒血症階段，然後再定位於肝臟。既往認為HAV對肝細胞有直接損害作用。近年研究表明：實驗感染HAV的動物肝細胞及HAV體外細胞培養時均不發生細胞病變；患者血清CD+8細胞亞群增高，致敏淋巴細胞對HAV感染的肝細胞顯示細胞中毒性；肝內炎症反應明顯等。根據研究結果，目前認為，其發病機制傾向於以宿主免疫反應為主。發病早期，可能由於HAV在肝細胞中大量增殖及CD+8細胞毒性T細胞殺傷作用共同造成肝細胞損害，病後期可能以免疫病理損害為主。

　　【病理改變】

　　甲型肝炎病理改變特點是：以急性肝炎病變為主，也可引起淤膽型肝炎和重型肝炎。主要病理變化是：

　　1.肝細胞變性壞死

　　最常見者為早期肝細胞腫脹呈氣球樣變，同時伴有肝細胞嗜酸性變及嗜酸性小體形成，致肝竇消失，引起肝小葉內肝細胞排列紊亂。肝小葉中央靜脈周圍的肝細胞的肝細胞呈溶解性壞死。

　　2.匯管區可見炎性細胞浸潤，主為大單核細胞和淋巴細胞。

　　3.腫血竇壁Kupffer細胞增生

　　以上病變為可逆性，當黃疸消退1～2月後恢復正常。無黃疸型與黃疸型病變相似，但程度較輕。淤膽型肝炎與重型肝炎參考第二節乙型病毒性肝炎有關部分。

　　潛伏期為15～45日（平均30日）。臨床分為爭性黃疸型、急性無黃疸型、淤膽型、亞臨床型和重型。整個病程2～4月。

　　一.急性黃疸型

　　1. 黃疸前期 起病急，急數患者有發熱畏寒，體溫在38～39℃之間。平均熱程3日，少數達5日，全身乏力、食欲不振、厭油、噁心、嘔吐、上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數患者以上呼吸道感染症狀為主要表現，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續5～7日。

　　2.黃疸期　自覺症狀好轉，熱退後黃疸出現，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區痛，肝臟腫大，有壓痛和叩痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期大便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。持續2～6周。

　　3.恢復期　黃疸逐漸消退，症狀好轉以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復。本期持續2周至4月，平均1個月。

　　二.急性無黃疸型

　　較黃疸型少見。起病較緩，臨床症狀較輕，僅表現乏力、食欲減退、肝區痛和腹脹等。以肝腫大為主，脾腫大少見。一般在3月內恢復。

　　三.瘀膽型

　　舊稱毛細膽管性肝炎，現證明其原發病變在肝細胞泌膽機制而不在毛細膽管，故原稱病名已不用。

　　本型為黃疸型的一種特殊表現，臨床特點是胃腸道症狀較輕，發熱時間較長，肝內梗阻性黃疸持續較久（數周至數月），可有腹脹、皮膚瘙癢、一過性大便顏色變淺，尿色深呈濃茶色，肝腫大、有壓痛。需與其他肝內、外梗阻性黃疸鑒別。

　　四.亞臨床型

　　部分患者無明顯臨床症狀，但肝功能輕度異常。

　　五.重型肝炎

　　較少見。成人感染HAV者年齡愈大，重型肝炎發病的比例越高。參閱第二節乙型病毒性肝炎有關部分。

　　1.血液常規檢查　白細胞總數正常或偏低，淋巴細胞相對增高，偶見異型淋巴細胞，一般不超過10%。

　　2.尿常規檢查　黃疸前期後一階段尿膽原及尿膽紅素開始呈陽性反應，黃疸期尿膽紅素陽性，而尿膽原減少。

　　3.肝功能檢查 包括以下五項：

　　（1）血清酶測定 于黃疸前期早期血清丙氨酸轉氨酶（ALT）開始升高，血清膽紅素于黃疸前期末升高。血清ALT高峰在血清膽紅素達高峰之前，一般在黃疸消退後1至數周恢復正常。測定ALT有助於早期肝炎的診斷。ALT升高並無特異性，單項ALT較正常值升高2倍以上，排除其他原因，結合臨床表現及免疫學動態觀察才有診斷價值。急性無黃疸型與亞臨床型多以單項ALT升高為特點。一般血清中ALT含量的高低與肝細胞壞死程度有關。重型肝炎時黃疸迅速加深，ALP反而下降，呈現膽酶分離現象，提示大量肝細胞壞死。淤膽型肝炎時血清鹼性磷酸酶（ALP）升高，但不如肝外梗阻性黃疸顯著。肝損害嚴重時血清膽鹼酯酶活性顯著降低。乳酸脫氫酶同功酶也有參考價值。

　　（2）色素代謝功能測定

　　常用有總膽紅素和直接膽紅素測定、尿三膽檢查。黃疸型者血清總膽紅素、直接膽紅素均升高。淤膽型者升高更顯著，同時伴有ALP及r谷氨酰轉肽酶（γ-GT）明顯升高。無黃疸型可選用腚青綠（ICG）滯留試驗或磺溴酞鈉滯留試驗，有助於診斷。

　　（3）蛋白代謝功能試驗　麝香草酚濁度試驗，血清透明質酸測定均有升高。血清白蛋白降低，球蛋白升高多反映慢性活動性肝炎及肝硬化的指標。急性肝炎常常正常。

　　（4）其他 凝血酶原活動度≤40%對診斷重型肝炎有重要意義，≤50%顯示有發展為重型肝炎傾向。血清膽固醇降低表示病情危重，增高見於梗阻性黃疸。

　　（5）特異血清學檢查 檢測抗-HAV IgM是確診甲型肝炎的重要指標，是診斷甲型肝炎最可靠靈敏的方法。若抗-HAV　IgM陽性即可確診為現症感染，若陰性可以排除。

　　4.影像學檢查 B型超聲、CT等，可了解肝臟大小、形態有助於肝炎的判斷。

　　5.HAV抗原抗體及HAV-RNA檢測

　　(1)抗-HAV IgM 甲型肝炎特異性抗體-（抗-HAV IgM）出現早，一般在發病數日即可檢出，黃疸期達到高峰，1～2月抗體滴度下降，3～4月大部分消失。是甲型肝炎早期診斷的重要指標。常用方法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）和固相放射免疫試驗（SPRIA），其靈敏度高，特異性強。為急性肝炎患者檢測的常規項目。類風濕因子陽性標本可出現抗-HAV　IgM假陽性，應引起注意。

　　(2)抗-HAV IgG　當急性甲型肝炎患者出現症狀時，血清中即可檢出抗-HAV IgG，初期滴度低，以後逐漸升高，病後3月達高峰，1年內維持較高水平，低水平在血中可維持數十年甚至終身。如雙份血清的抗-HAV　IgG滴度，恢復期血清有4倍以上增高，可診斷甲型肝炎。常因患者就診較晚，採不到早期血清，也得不到抗體滴度增長4倍的結果，所以臨床上基本不用此診斷方法。抗-HAV　IgG主用於檢測人群免疫水平流行病學調查。

　　6.免疫電鏡檢查HAV顆粒 甲型肝炎患者糞便排毒高峰主在潛伏末期及急性期早期，故在前驅期和病後1周內採取糞便標本，可檢測出甲肝病毒抗原（HAV　Ag），也可檢出HAV顆粒，因HAV無慢性攜帶狀態，因此，在糞便中檢出HAV顆粒，即可證明為近期感染。由於從糞便排出HAV時間較短，當患者診斷為肝炎時，有的排毒已停止，故此時從糞便中未檢出HAV，也不能除外HAV的近期感染。因檢測HAV需要一定的條件，故本法不能作為常規檢查。

　　7.HAV-RNA 利用克隆的HAV cDNA片段製成探針，採用cDNA-RNA分子雜交技術可檢測甲型肝炎急性期血清和糞便中的HAV-RNA。自從聚合酶鏈反應（PCR）應用於臨床以來，提供了檢測HAV-RNA更敏感的方法。用逆轉錄PCR(RT-PCR)法，先用逆轉錄酶將HAV-RNA轉為cDNA，然後再進行PCR檢測。HAV-RNA陽性，為HAV急性感染的直接證據。

　　【診斷】

　　主要依據流行病學資料、臨床特點、實驗室檢查和特異血清學診斷綜合分析判斷。

　　要注意發病季切、年齡及當地甲型肝炎流行情況，病前有無與甲型肝炎中層得密切接觸史及個人、集體飲食衛生狀況。一般急性黃疸型肝炎診斷不難，但在黃疸前期易誤為“感冒”、“急性胃腸炎”，應注意尿色加深呈深黃色是考慮本病的重要線索。無黃疸型與亞臨床型不易早期發現，常依靠肝功能及特異血清學檢查作出診斷。慢性肝炎一般不考慮甲型肝炎的診斷。重型肝炎由甲型肝炎所致者很少見。

　　【鑒別診斷】

　　與急性乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學資料、輸血和輸血製品史及臨床特點外，主要依據特異血清學檢查。與其他疾病鑒別要點參閱乙型肝炎。

　　治療原則是：以適當休息、合理營養為主，選擇性使用藥物為輔。應忌酒、防止過勞及避免應用損肝藥物。用藥要掌握宜簡不宜繁。

　　1.早期嚴格臥床休息最為重要，症狀明顯好轉可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為原則，治療至症狀消失，隔離期滿，肝功能正常可出院。經1～3個月休息，逐步恢復工作。

　　2.飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質，脂肪不宜限制過嚴。

　　3.如進食少或有嘔吐者，應用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。熱重者可用菌陳胃苓湯加減；濕熱並重者用菌陳蒿湯和胃苓合方加減；肝氣鬱結者用逍遙散；脾虛濕困者用平胃散。有主張黃疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

責編：曹樹彬