有的水腫源自心臟疾病？下肢水腫原因多樣需警惕

　　李永磊

　　對於“水腫”，人們大多都會識別，最簡單的方法是用手摁一下患處，若皮膚凹陷出一個小坑，且不能馬上復原，那就是“腫了”。經過兩個多月的居家生活，很多中老年人也出現了類似的水腫現象。需要警惕的是，水腫原因除了居家人群運動量明顯減少、年齡偏高之外，還可能有一些病理性原因隱藏其中。

　　臨床上，“水腫”一般是指下肢水腫，主要表現為肢體腫脹，先始於足踝部，然後波及整個下肢，有時也可發生於四肢，但以下肢水腫最為常見。

　　腎病為何會導致水腫

　　馬先生近來總感覺腰酸乏力，尿色深且泡沫多，脫襪時發現小腿壓痕明顯。在就醫後，他被查出血尿、蛋白尿、中度高血壓等問題，後確診為急性腎小球腎炎。患者腿部出現的水腫，就是腎臟病變導致的繼發性水腫。

　　水腫可以由多種原因引起，不同的水腫有不同的特徵。由腎臟疾病引起的水腫稱為腎源性水腫。腎源性水腫是臨床上最常見的水腫原因，也是腎臟疾病的常見症狀之一。為何腎臟出問題會導致水腫？主要原因有兩個：一是腎小球對水、鈉的濾過功能下降，而腎小管對水、鈉重吸收尚好，從而導致水、鈉滯留，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水分滯留；二是體內大量蛋白尿導致血漿蛋白過低所致。

　　腎源性水腫首先發生在組織疏鬆的部位，如足踝部、眼瞼或顏面部，以晨起最為明顯，嚴重時可波及下肢及全身。其特徵是軟而易移動，臨床上呈現凹陷性浮腫，即用手指按壓局部皮膚可出現凹陷。

　　臨床上，腎源性水腫主要分為腎病性水腫和腎炎性水腫。

　　腎病性水腫主要是指腎病綜合徵，患者除全身水腫外，還有大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。凡引起腎病綜合徵的原因，包括原發性原因（微小病變性腎病、係膜增生性腎小球腎炎、係膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶性節段性腎小球硬化）和繼發性原因（過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、腎澱粉樣變性、骨髓瘤性腎病）都能引起腎病性水腫。

　　腎炎性水腫多從眼瞼、顏面部開始，主要見於急性腎小球腎炎患者。患者臨床表現除水腫和高血壓外，還表現為尿的變化，如血尿、蛋白尿、紅細胞管型、少尿等，待急性期過後，水腫可消退。

　　對於這類患者，儘早治療是關鍵，總體治療原則如下：

　　1、限制鈉鹽攝入：腎病性或腎炎性水腫都有鈉、水滯留，必須限制鈉鹽攝入，但要適當，避免造成低鈉血症；

　　2、利尿：必要時在限鈉的同時使用利尿藥，可促進鈉、水排出緩解水腫，並可緩解高血壓和減輕心臟負荷；

　　3、控制蛋白尿：對腎病性水腫須控制蛋白尿，可用免疫抑制藥（地塞米松、潑尼松等）以恢復腎小球的正常通透性；

　　4、在醫生指導下，補充血漿蛋白。

　　有的水腫源自心臟疾病

　　75歲的劉女士有多年高血壓病史，但自認身體狀態不錯，未正規服藥。兩周前感冒後，感覺喘憋乏力、心悸，雙腳腫脹明顯，穿鞋困難。來醫院就診後，被心內科診斷為高血壓、冠心病和心臟衰竭。

　　高血壓患者劉女士感冒後導致心臟病、心衰，是由於肺部充血組織水腫，氣道阻力增加，肺泡彈性降低，造成了呼吸困難，形象些説就是呼吸又快又淺。其實在臨床上，大部分高血壓都會合併各種類型的心臟病，同時，心臟病的不同階段也可能伴有不同程度的高血壓。高血壓長期控制不佳者，可引起心臟結構和功能的改變，稱為高血壓性心臟病。有研究顯示，70%的心力衰竭由高血壓所致，同時可能出現與之相關的冠心病、心房顫動等心臟合併症。在早期，患者容易出現勞力性呼吸困難，如在上樓、負重、買菜時，甚至在看孩子時也會出現。有些人會出現陣發性夜間呼吸困難，多在入睡後1-2小時發作，患者因氣悶、氣急而驚醒，可有咳嗽、泡沫樣痰。症狀輕者可自行緩解，白天如常生活，嚴重者可持續發作，咳粉紅色泡沫樣痰。

　　那麼，水腫怎麼又跟高血壓、心臟病扯上了關係呢？

　　近期，門診接診了多名因下肢水腫來院的患者，其中有一部分人診斷為心臟病源性水腫。心源性水腫是心臟功能障礙引發的機體水腫。此病可呈現全身性或局限性水腫，首先表現為尿量減少、肢體沉重、體重增加，然後逐漸出現下肢及全身水腫。一般情況下，患者的踝部首先出現可凹陷性水腫，逐漸發展為全身性水腫。伴有右心衰竭時，患者還會出現其他症狀和體徵，如心悸、氣喘、頸靜脈怒張、肝大，甚至胸腔積液、腹水等。治療心源性水腫的原則是強心、利尿、保護心臟。

　　在心臟疾病中，心衰是引起肢體水腫最常見的原因。由於血液與周圍組織中的各種蛋白質、鹽分等濃度不一，血液流通淤塞時，周圍組織很容易過度吸收血液中的液體而導致水腫。不過，心臟病引起的腿腫發展相對緩慢，很多老人都是因腳腫穿不進鞋，才留意到異常。心源性下肢水腫不用刻意治療，心臟功能恢復了，水腫症狀自然能明顯改善。

　　蚊蟲叮咬也能造成下肢水腫

　　近日，王先生外出踏青時被小蟲叮咬，抓撓小腿傷處後出現發紅、水腫，就醫後被診斷為丹毒。

　　丹毒是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組β溶血性鏈球菌。皮膚的任何炎症，尤其是有皸裂或潰瘍的炎症，都可成為致病菌侵入人體的途徑。輕度擦傷或搔抓、頭部以外損傷、不清潔的臍帶結紮和慢性小腿潰瘍均可能導致此病。

　　感染了丹毒，淋巴系統為何會出現水腫呢？

　　淋巴系統是人體的資源回收殺毒系統，廣泛分佈於人體內。淋巴源性水腫主要是指，機體某些部位淋巴液回流受阻引起的軟組織液在體表反復感染後，皮下纖維結締組織增生，若為肢體受累則表現為增粗，後期皮膚增厚、粗糙、堅韌如象皮，亦稱“象皮腫”。

　　淋巴系統發育不良或感染病變，均可導致相應區域組織腫脹。還有些人本身下肢血管發育就有輕微異常，更容易出現水腫症狀。我們一般通過穿刺皮下水腫組織液來分析患者淋巴系統的病情。淋巴水腫液蛋白含量通常很高，在1.0－5.5g/dl，而單純靜脈瘀滯、心力衰竭或低蛋白血症的水腫組織液蛋白含量在0.1－0.9g/dl。不過，這種方法不能了解淋巴管的病變部位及功能情況，需要通過淋巴管造影確定淋巴管發育或受阻情況。

　　腰痛患者當心靜脈血栓性水腫

　　劉先生體形肥胖，三餐不定時，且長期熬夜，是碳酸飲料愛好者，有腰肌勞損、腰椎間盤突出病史。最近幾天，他單側小腿出現了腫痛，坐位、站立後明顯，臥床後無明顯緩解。經醫生檢查，其下肢已形成深靜脈血栓。

　　看到醫生的診斷，劉先生十分不解，覺得這個血栓來得很突然。其實不然。他體形肥胖、運動量少、熬夜、飲食不合理，這些因素本就容易導致血液黏稠度增加。另外，他患有腰部疾病，疼痛發作時會臥床休息並服藥治療。而長時間臥床會使血流緩慢，肌肉泵血不足，容易形成血栓。同時，服藥雖緩解了腰部炎症，也隱匿了其他症狀，從而耽誤了就診時機。因此，我們提醒有腰病的患者要重視肢體出現水腫的現象。

　　靜脈血栓性水腫常見於術後、外傷後、長期臥床及長時間伏案工作者。絕大多數下肢靜脈血栓都是先痛後腫，越腫越痛。此病對人體最常見的危害是血塊脫落引起肺栓塞，導致死亡，一部分血塊還可能引起腦血栓、腎血栓、腸道血栓。其危害程度主要看血管堵塞的比例和血栓的形態，經過正規抗凝抗炎治療，相當一部分患者的病情可以穩定，後期規律服藥即可。對於血管堵塞嚴重，血栓有脫落風險者，需及時手術。目前，下腔靜脈濾網植入是預防急性期血栓脫落導致致死性肺動脈栓塞的主要方法，通過介入方法放置，屬於微創手術。如應用抗凝藥物治療後血栓消融，可以避免手術；如患者出現高熱不退、膿毒血症、感染難以控制、下肢出現不可逆壞死等情況，可能需要考慮截肢。

　　總體來看，下肢水腫的出現有多種原因，在這裡無法一一枚舉。對於健康人群來説，我們建議大家日常生活中做到以下3點，儘量避免水腫的出現。一是適量運動，避免長時間坐、臥，長時間乘飛機時注意活動下肢；二是適量補充水分和合理攝入水果、蔬菜，避免血液黏稠；三是因疾病或各種原因導致身體損傷者，經專業醫生指導需應用抗炎抗凝藥物進行預防的，要遵醫囑規律、正確服藥。

　　（作者單位：北京市隆福醫院）