天使的罪過

央視國際 2004年05月26日 13:20

　　解 説：安徽省長豐縣的李勇一輩子也不會忘記他當上爸爸的那一天，因為那一天開始了他一生的噩夢。1999年9月17日，李勇的妻子水海榮預産期臨近，住進了長豐縣中醫院。

　　然而，她在婦産科吊上催産素兩天后，雖然腹部疼痛加劇，卻始終沒有生下孩子，這時候醫生突然決定讓水海榮轉到外科去。

　　記 者：為什麼要轉呢？

　　李 勇：（水海榮丈夫）我們搞不清楚，醫院當時就是講轉，到外科去剖腹産，就醫院講的。

　　解 説：雖然産生了疑問，但家裏人認為，既然來了醫院就應該聽醫生的安排，於是同意做剖腹産手術，然而當晚卻聯絡不上一個主刀的醫生。從夜裏11點一直拖到第二天中午12點，整整13個小時過去了，忍著劇痛的水海榮才被推進了手術室，由一個叫倪炎的外科醫生來主刀。手術在緊張地進行著，李勇和家人守在手術室門外焦急地等候著消息。快到下午1點鐘的時候，一聲嘹亮的男嬰哭聲打破了緊張的氣氛，一個8斤重的大胖小子被抱了出來，當上爸爸的李勇欣喜若狂，正當全家人都沉浸在小生命誕生的喜悅之中時，卻發現水海榮遲遲地沒有被推出手術室。相反的，李勇卻看到一位在中醫院坐診的省城合肥的老醫生被匆匆地請進了手術室。此後，就不斷的有醫生出來開藥方，讓李勇去取藥。

　　李 勇：（水海榮丈夫）一連來了有七八次都不止，去拿藥。

　　解 説：剛剛當上爸爸的喜悅心情立刻被一種巨大的擔憂掩蓋了，原本1個小時的手術做了3個小時，直到下午3點，面色蒼白的水海榮終於被推出了手術室，李勇還吃驚地看到一位女醫生吃力地從手術室裏拎出了一大桶鮮紅的血水。他心裏的不安越來越強烈。過了十幾分鐘，醫生對家屬説，由於水海榮手術時出血過多，需要輸血，但醫院裏沒有準備血源，而根據《獻血法》的有關規定，不能直接用近親屬的血，只能到100公里以外的淮南市中心血站去買血了。於是醫院給水海榮做了血型鑒定，鑒定結果為A型，隨後醫院派人帶著水海榮的父親和弟弟，包了一輛車，前往淮南購買A型血。醫生説只要能夠儘快地購買到600毫升A型血，水海榮很快就能恢復。然而在等待血源的過程中，水海榮漸漸地昏迷了，下身不斷地流著血。

　　李 勇：（水海榮丈夫）二三十袋子衛生紙，全部都，染紅了一二十袋子，二十袋子都不止。當時比較急，去找醫生，醫生找來過後，只是看看，換了紙，又走了，只是講等那血，等那血回來。

　　解 説：就這樣，在水海榮血流不止4個小時之後，下午5點多鐘救命的血源終於買回來了。按照《獻血法》的規定，即便是同型血，輸血之前也必須進行交叉配血，然而，還沒有到下班時間的化驗室，此刻已經是緊鎖大門。等到醫院派人把化驗員孟祥勝從家裏喊來時，沒想到她又忘了帶化驗室的鑰匙。情急之下，水海榮的弟弟找來一把斧頭，把化驗室的門鎖砸開，化驗才得以順利地進行，而這中間又延誤了近一個小時。然而所幸的是，化驗員孟祥勝作出的交叉配型完全符合，水海榮終於可以輸上血了。可是讓李勇奇怪的是，妻子輸上血後，反而心跳加快，呼吸急促了。買回來的3袋共600毫升的A型血，剛輸完一袋，醫生又把李勇給叫了過去。

　　李 勇：（水海榮丈夫）醫生開始跟我們説，病人失血多，很危險，要轉院。

　　解 説：對於中醫院的做法，李勇雖然心存不滿，但眼下最關鍵的是妻子的生命安全，由於水海榮當時的情況不適合長途跋涉，只能就近將她轉入長豐縣醫療條件最好的縣人民醫院。轉到縣醫院的時候，已經是晚上8點多鐘了。婦産科醫生李素萍立即為水海榮清宮，從她的腹腔內，清出了300毫升的血塊，必須源源不斷地對水海榮進行輸血搶救。於是在縣醫院又為水海榮做了一次血型化驗。然而令人震驚的事情發生了，這一回，驗出來的水海榮的血型竟然不是中醫院驗出來的A型血，而是AB型血。而縣醫院的血庫裏也沒有準備AB型血，於是醫生為水海榮開出了400毫升B型血的領料單。李勇拿著領料單覺得事情不對，就去問了李素萍醫生。

　　李 勇：（水海榮丈夫）拿回來當時還問她的，講能不能這樣輸，講輸B型血會不會出事，醫生講，李素萍講，就這樣輸的，聲音都傲慢的，很衝，把我們衝回去了。

　　解 説：李素萍當時認為，根據她所掌握的醫療知識，在AB型血源缺少的情況下，只要交叉配型符合，可以輸入少量的B型血，然而接下來，令人不可思議的一幕出現了，水海榮的左腿上，中醫院帶來的A型血還沒有輸完，護士楊玉萍竟然沒有經過查對，對於懸挂在病床前的標著醒目的A字的血漿袋視而不見，在水海榮的右腿上又另挑血管，輸進了B型血。

　　李 勇：（水海榮丈夫）畢竟我們對醫學都不懂，如果要懂的話，怎麼著也不會讓她那樣輸。又不懂，醫生講對就對，她叫你幹什麼你就幹什麼。

　　趙文俠：（水海榮母親）她兩個腿都吊著血，吊著血，小孩不涼嘛，身上都冰涼的，我來給她像那樣摟著腿，還想給她捂捂，那醫生還訓我。

　　李 勇：（水海榮丈夫）輸過一袋子，我愛人就開始有點，反正就有點，心裏面可能有點煩躁了。

　　解 説：又輸上B型血不久，來自水海榮體內的一種力量抵抗和排斥著B型血，這個血管就起泡變形，輸不進去了。於是醫生們又換了一個血管強行加壓輸入。而此時的水海榮變得極其痛苦，拼命掙紮起來。

　　李 勇：（水海榮丈夫）都拼命掙扎，扣到哪兒都扣多深。

　　解 説：水海榮痛苦地掐著護士楊玉萍的手，楊玉萍讓家屬買來繃帶，竟將水海榮的手腳捆在了病床上，還吩咐家屬按住她的手腳不讓她動。

　　水家安：（水海榮父親）楊玉萍醫生出來説你掐我，我叫你掐我，拿個繃帶給你繃上，我叫你還掐我。繃上以後，丫頭掙扎也掙扎不掉。

　　趙文俠：（水海榮母親）當時被綁著，眼睛都像這樣的，本來眼睛也大，眼睛翻得好大，看著小孩子，看著心裏好難過。

　　李 勇：（水海榮丈夫）自己感覺到自己恐怕不行了，説不瞧了，已經不行了，把錢留著吧，留給小孩子吧。

　　解 説：這時，水海榮的血壓急劇下降，突然血壓表上沒有顯示了，當時醫生還以為血壓表壞了，又重新拿了一個來，仍然測不到血壓。當晚10點40分，水海榮還沒有來得及看一眼新生的兒子，就在極度痛苦的掙扎中，離開了人世，結束了她年僅28歲的生命。而原本每二天，就該是她和李勇結婚一週年的紀念日。

　　李 勇：（水海榮丈夫）感覺心裏非常痛苦，突然掉到萬丈深淵，頭腦癱瘓的狀態，一下子失去了支柱。

　　趙文俠：（水海榮母親）我們好容易把她養到20幾歲，好好的就叫他們幾個小時把她折磨死了，你想想我們的日子怎麼過。

　　解 説：李勇一直不能接受失去妻子的現實，他覺得妻子從進醫院到死亡的短短幾十個小時裏，自己的頭腦一直處於一種緊張的狀態，現在人突然沒有了，回想這幾十個小時裏，妻子所遭受的一切，他覺得有很多地方不對，妻子什麼病也沒有，只是剖腹産後失血過多，補充血源後就應該有所好轉。但為什麼在左腿右腿都輸上血以後，反而使人在痛苦地掙扎中死亡了呢。從住進醫院到最後死亡，短短的幾十個小時裏，究竟是哪出了問題呢。李勇找到了長豐縣的有關主管部門。從1999年11月到2000年8月，經過省市縣三級醫療鑒定機構的鑒定，最終鑒定結論為：一級醫療責任事故。原來事故的原因比李勇想像得還要複雜，鑒定中指出，兩家醫院都存在過失，其中長豐縣中醫院的過失有三點：第一，在手術過程中操作粗暴，造成子宮切口延撕，剪斷了靜脈血管，導致失血性休克。第二，由於不儲備血源，使搶救輸血時間延遲了6個小時。第三，把病人的AB型血型，錯誤地鑒定為A型，造成亞急性溶血反應。

　　同 期：（合肥市衛生局副局長、合肥市醫療技術鑒定委員會委員）

　　到了縣醫院來，化驗是化驗出AB型血，但是又沒有AB型血的儲備，那麼根據過去的輸血工作手冊規定，那也就是1990年的規定，是在病人在AB型血缺血的時候，又沒有AB型同型血，以輸注B型血為好，但是這已經是比較陳舊的知識了，那麼從我們1998年《獻血法》頒發以後，那就應該説這些理論都過時了，他必須要血型是同型輸注，而不能夠異型輸注，縣醫院就加壓輸了400毫升的B型血，因而這就造成了A型血和B型血的一種直接的異型血的溶血反應，所以應該説這是造成死亡的一個非常重要的因素，所以病人在大量失血，又輸血錯誤的雙重影響下，最後導致了死亡。

　　解 説：水海榮的死因終於真相大白，原來從做手術到最後死亡醫護人員有這麼多失誤的環節。

　　李 勇：（水海榮丈夫）一錯再錯，顯然錯得不可思議，不是一個錯，真一個錯誤也許能讓人理解，但是錯了，一錯再錯，他四五個環節全部都錯掉了，這些醫生們一點責任心都沒有，這些醫生們簡直是在草菅人命，他哪叫醫生啊，他不能稱得上醫生。

　　解 説：那麼年輕健康的水海榮是怎樣在這兩家醫院4名醫護人員的治療下一步步走向死亡的呢。今年年初，當我們來到長豐縣時，竟發現這4名醫護人員仍然安然地呆在醫療崗位上，有的甚至升遷當了官，當時為水海榮主刀的中醫院外科醫生倪炎，如今已經是一家鄉鎮衛生院的院長了，水海榮的災難就是從他開始的。按照有關的醫療規定，剖腹産的手術應該由婦産科醫生來做，那麼當時在中醫院為什麼要由一名外科醫生來越俎代庖呢。

　　倪 炎：（安徽省長豐縣中醫院醫生）一言難盡，我沒有辦法，可以講，是強制性叫你做，你不做，你端了這個碗就歸他管，除非你不在這個醫院生存。

　　解 説：那麼當時長豐縣中醫院，為什麼要做這樣的安排呢。

　　倪有義：（原安徽省長豐縣中醫院書記、副院長）我們這個醫院本來叫水湖鎮醫院，後來轉成縣中醫院的，原來的婦産科醫生處理剖宮産，大部分都年齡大了，他們技術力量跟不上，所以由外科醫生來開刀，那是醫院安排的。

　　解 説：所謂隔行如隔山，由於倪炎作為一名外科醫生，並不十分熟悉剖腹産手術，一刀割破了水海榮的子宮靜脈血管，導致了大出血。然而即便是大出血，只要能夠及時地補充血源，産婦也不一定會死亡。而造成水海榮悲劇的第二個原因，就是中醫院的化驗員孟祥勝，將水海榮原本是AB型的血型錯誤地鑒定為A型，而且是先後三次交叉配血都沒有發現錯誤，最終導致了亞急性溶血反應，作為一個有著20幾年工作經驗的老化驗員，孟祥勝怎麼會出現這樣的過失呢。

　　孟祥勝：（安徽省長豐縣中醫院化驗員）我們醫院用的鹽水法已經淘汰了，而且不做反向定型，也是誤差原因之一，我們醫院的顯微鏡就是單目顯微鏡，也是淘汰的，而且日光燈時間長了，也老化了，弱反應就不一定能看得見，看不清，很難分辨。

　　記 者：醫院的這些老化的機器和試劑為什麼還一直要沿用呢。

　　孟祥勝：（安徽省長豐縣中醫院化驗員）這個應該由醫院來談，那是領導的問題，我講這個不能用，他講你講不能用，他醫院講我就只有這樣的條件。

　　解 説：事後孟祥勝在一份事故説明中強調了當時醫院機器的老化，驗血方法的陳舊，試劑使用時間過久，容易失效等客觀原因，造成了她的失誤，這不免讓我們懷疑，在那樣的客觀條件下，豈不是經常會出現輸錯血的情況，那麼當時的長豐縣中醫院到底處於一種什麼樣的狀態呢。

　　同 期：（安徽省長豐縣中醫院副院長）當時前任領導管理不善，院長的責任心都不強，醫生的責任心能強嗎。所以它一片混亂，各幹各的，甚至當時私收費，自己裝腰包的東西不都幹嗎。各個醫生都幹，幾乎遍及整個醫院，沒人管，沒人問。

　　解 説：當我們問到為什麼在給水海榮手術前不備血源時，兩位副院長仍然表現得無可奈何。

　　同 期：這個問題我們到現在也沒有解決，我們這裡沒有中心血站，按理一個縣應該有個血站，我們的中心血站在合肥，我們也沒有辦法，血拿來以後用不完，就要過期，我們要賒本。

　　解 説：在中醫院當時已經為水海榮輸上血了，為什麼又要把她轉到縣醫院去呢。

　　倪有義：（原安徽省長豐縣中醫院書記）常在河邊走不能不濕鞋，當醫生當到最後都怕，不敢看了，我們現在的醫生，病人病重了都不敢看了，就推了，不敢管了。

　　解 説：可能正是出於病人病重了不敢看了這種心理，當時中醫院讓水海榮轉院，然而在調查中我們發現。病危的水海榮還曾經被兩家醫院像皮球一樣踢來踢去。

　　孟祥勝：（安徽省長豐縣中醫院化驗員）手術醫生擔心輸完血後還需要輸血，晚上到哪搞到血呢。不轉到縣醫院不給我們血，這樣才轉過去的。

　　李素萍：（安徽省長豐縣人民醫院醫生）那天下午中醫院的院長就找我們醫院院長講這病人在那個醫院不行了，趕快轉到我們醫院來，我們院長講，病人不行了快要死掉了，我們醫院也沒有這個條件搶救，我們醫院院長堅決不同意讓她過來，中醫院的院長干脆就找衛生局局長。因為局長講了院長不能再不同意了，院長同意了，就叫她過來了。

　　解 説：據縣醫院的主治醫生李素平説，水海榮轉進縣醫院時已經處於垂死狀態，調查中，李素萍對中醫院的種種做法進行了強烈的譴責。

　　李素萍：（安徽省長豐縣人民醫院醫生）外科醫生怎麼能去開婦産科刀。開過了，開的時候，他連解剖都搞不清，把子宮血管給人家剪斷掉了，血管好粗，子宮血管，剪斷掉，當時在臺上出血就不得了，那個出血就好厲害，三次血型都查錯了，形成了亞急性就加重了休克，加重了死亡，這麼長時間他們也沒糾酸，又酸中毒。

　　解 説：聽了李素萍的這番話，能感覺到她是一個業務知識挺紮實的醫生，她對別人的失職和錯誤能看得這麼清清楚楚，那麼她自己怎麼會讓AB型血的水海榮輸了B型血呢。

　　李素萍：（安徽省長豐縣人民醫院醫生）我聽化驗員後來講，我們醫院沒有AB型血，從來不備，化驗員當時給的是B型血，張院長就講給她輸頂多輸異型血給她輸400毫升B型血。

　　解 説：對於整個過程中最荒謬的一個情節，左腿輸A型血，右腿輸B型血，李素萍和護士楊玉萍都堅決否認，而且相互推諉。

　　李素萍：（安徽省長豐縣人民醫院醫生）輸血本身就是護士的操作常規，這是護士的事情，她有沒有三查七對，她那個A型血袋子拆下來，來插B型血第一滴血插進去之前，她應該都要三查七對，她核對沒核對，我醫生怎麼能知道呢，我也不知道。

　　楊玉萍：（安徽省長豐縣人民醫院護士）當時的時候，科主任護士長不都在嗎。現在就搞到我們當班的頭上了。

　　解 説：直到現在對於水海榮死亡的原因，兩家醫院的醫生還在各執一詞。

　　孟祥勝：（安徽省長豐縣中醫院化驗員）如果醫院當時不轉院，採取緊急措施，這個人根本不會死的。

　　楊玉萍：（安徽省長豐縣人民醫院護士）不是講我們推脫責任，她在中醫院已經休克了6個小時，4個小時的時候病人就各臟器功能衰竭了，她到我們這兒已經休克了6個小時，已經沒有小便了，病人瀕臨死亡了，你叫我們去搶救，即使我們不搶救她也會死的。

　　解 説：調查中，沒有一個醫生願意接受我們的採訪。

　　楊玉萍：（安徽省長豐縣人民醫院護士）我們有這麼多同學在省裏各個縣，叫我去面對這個鏡頭，你看我能不能面對這個鏡頭，我自己以後的路還長呢。

　　解 説：楊玉萍剛剛二十幾歲，她的人生之路確實還很長，但她當初有沒有想過，同樣是二十幾歲的水海榮，也本應該有一段漫長而幸福的人生之路呢。

　　李 勇：（水海榮丈夫）你想活生生的一個人，被那幾個醫生慢慢地糟蹋死掉了，一個人從中午12點到晚上10點多，將近10個小時，一個病人承受多大痛苦。

　　解 説：3年過去了，我們來到李勇家裏，看到了他年邁的父母幫他帶著3歲的孩子，這個李家幾代單傳的孫子，原本在出生前就起好了名字，叫李毅，而後來，為了紀念水海榮，李勇重新給孩子起了名字叫水治華。

　　李 勇：（水海榮丈夫）當時感到，畢竟小孩子來世上，是他母親用生命換來的，也就是我愛人生命的延續，只能這樣解釋，生命的延續，所以就跟她姓水。

　　解 説：李勇告訴我們兒子從生下來到現在從來不會笑，見了陌生人就會哭鬧。還特別怕進醫院。因為缺少母愛，孩子的性格很孤僻。

　　採 訪：（李勇父親）小孩子經常問媽媽在哪，媽媽在哪，我們就就對他講，媽媽出去打工去了，你看小孩問的，我媽媽什麼時候回來啊，所以這個就不敢跟小孩講，一直瞞小孩子。

　　水家安：（水海榮父親）這樣給小孩的心靈造成多大的創傷，一旦到他上幼兒園、上學，他知道他的母親被你們醫護人員，一點責任心沒有，造成醫療責任事故給她弄死的，你想這個孩子心裏是怎麼想的。

　　解 説：當孩子漸漸長大開始向李勇要媽媽時，他時時感到揪心的疼痛。如今水海榮一案的民事部分已經了結，兩家醫院共同賠償了13萬元。然而李勇卻認為，應該追究這4名醫護人員的刑事責任。

　　李 勇：（水海榮丈夫）生命對人來説是最寶貴的，別説10萬塊錢，就是100萬塊錢，1000萬也不能買回一個人的生命。不追究這些醫生的責任的話，那麼這些醫生他也許在社會上以後他還會胡作非為，因為畢竟他出了事醫院給他承擔，給他兜底，他醫生還會繼續發生第二個像我愛人這樣水海榮這樣，或者第三個類似的事件還會發生。

　　解 説：2002年1月，長豐縣公安局以4名醫護人員涉嫌醫療責任事故罪受理了此案。

　　黃均劼：（安徽省長豐縣公安局刑警大隊中隊長）新《刑法》335條規定得很清楚，就是説醫療機構的醫療人員，由於嚴重不負責任，造成就診人身體健康嚴重損害，或者死亡的要追究他的刑事責任，處以3年以下有期徒刑。是這樣規定的。

　　記 者：你們認為這個案件符合這個規定。

　　黃均劼：（安徽省長豐縣公安局刑警大隊中隊長）符合，我們認為符合。

　　解 説：然而在辦理案件的過程中長豐縣公安局刑警隊受到不少干擾。

　　趙子翼：（安徽省長豐縣公安局刑警大隊大隊長）我們也是顧慮重重，也有不少的親朋好友，也在這個方面確實來打電話，或者找到辦公室，説了這方面的情況。

　　同 期：（長豐縣公安局副局長）國家的正式的醫療機構，犯這個事情在我們縣來講處理還是首例，可能難度比較大一點，涉及到方方面面的關係，人情關、組織上的行政干預，方方面面的關係。

　　採 訪：（李勇父親）你不僅把人弄死了，連一句話沒有，他們還洋洋得意，逍遙法外，可是把我們兩家害得好苦。

　　解 説：長豐縣檢察院以涉嫌醫療責任事故罪對這4名醫護人員提起了公訴，然而案件進入法院之後卻被擱淺。