央視國際 www.cctv.com 2005年12月20日 11:01 來源：
CCTV.com消息（央視論壇）：
主持人：董倩
嘉賓： 韓鳳 中國社會保險學會醫療保險分會會長
李輝 中國醫師協會尋證醫學專業委員會
申長虹 天津市衛生局副局長
編輯： 蔣薇薇 孫碩
播出時間：2005年12月19日
主持人：各位晚上好，歡迎收看《央視論壇》。從南京市衛生局最近傳來的消息説，從明年開始南京市的部分醫院將實行檢查結果通用的措施，也就是人們常説的一單通，關於一單通醫患雙方都有話説，今天我們演播室討論的話題也是一單通。先介紹一下演播室的兩位來賓，一位是中國社會保險協會醫療保險分會的會長韓鳳女士，另外一位是中國醫師協會尋證醫學專業委員會的李輝博士，在開始討論之前，我們先看一個短片。
短片：（漫畫：一患者先後在三家醫院都拍了X片子，都沒用，都得重拍）
主持人：這是一個漫畫性質的這麼一個小片子，其實對於很多人看病都有過這樣的經歷，拿著一家醫院的檢查結果到另外一家醫院去看病，人家就會説你這恐怕不行，一切都得重頭來，我想這樣的結果如果説是下一級的醫院到上一級的醫院去檢查，如果上一級的醫院説出這樣的話，讓你重做的話，我覺得這無可厚非。為什麼在三級甲等醫院，同級醫院裏面也會存在著病人拿著前一家醫院看病的結果到另外一家同級醫院去看病，仍然要求重做這種現象？
李：因為醫學是一個比較複雜的過程，有的重復檢查是必要的，因為醫學來説，疾病發生、發展是非常快的，有一個時效性的問題，比如説骨折他換醫院可能有錯位的問題，但是很多檢查其實是不必要重復的，比如説像肝臟腫瘤，他在一家醫院做完了CT，拿到另一家醫院，如果就是幾天的時間，這個完全沒有必要進行一個檢查，所以這個得區分兩種，一種是有必要的重復檢查，一種是沒有必要的。
韓：有的醫院片子做得不好，片子質量不好，但是絕不能像動畫片這樣，他沒有看片子就讓病人去做，如果屬於片子質量的問題，我看完了，不清楚，我再做，那有情可原，説這個片子質量不好，跟病人説清楚，你再重照一個，或者什麼部位的，而不能説沒有用，重做，完全不看，我覺得這是很不負責任，完全是經濟利益驅動。
李：由於我們前期的很多的這種大型設備投入還是比較多的，為了保證創收，為了保證獎金，可能存在一定的這種不必要的重復。
主持人：為了檢查而檢查。
李：對，包括我們現在從整個的全國的人均，比如説CT或核磁人均的水平來看，雖然是達不到比如美國、日本的水平，但是實際上咱們國家已經達到，比如英國，比如歐洲的一些國家，咱們已經達到它的水平。
主持人：你指什麼樣的數字？
李：就是人均每百萬人，比如CT的佔有量。
主持人：這個數字是越高越好嗎？
李：不是這樣，應該是作為一個國家，包括國外它有測算，比如它的使用率，大型設備的使用率應該多少，比如説按照臨床，按照尋證醫學，按照臨床路徑的標準，應該做哪些檢查，所以它有一個測算。
韓：我們醫院原來，剛才説了，三級甲的評定必須具備什麼樣什麼樣的條件，所以當時我認為這種就使得，在資源配置上有相對重復的問題。然後後來又拼，因為醫療設備的進步是非常快的，所以各個醫院想爭取病人，又拼這種高端設備來創收。進了這個高精尖設備，如果我不做檢查的話我就沒收入，我這個補償就沒法來，所以這種資源浪費就完全是由於收入的驅動，就因為所有的收入是和每個醫生，每個護士，每個科室，包括醫院整個收入挂鉤的。
主持人：剛才我們更多的是從患者一方去揣測醫院，為什麼你要讓我多做一些重復的檢查，接下來我們就看我們總結整理出來的從醫院方面來講，他們為什麼要做重復的檢查，我們看一下。
一個是設備出自不同廠家，檢查沒有統一標準，所以我無法實行一單通，我必須得檢查。另外一個，醫生水平參差不齊，我不能相互認可。第三，疾病是一個動態的過程，需要重新檢查。第四，將來萬一齣現了問題，責任難分。兩位你們是專家，咱們看這四條，我們挨著條地説，第一條，你們覺得這是不是一個理由？
韓：第一個應該不是理由，因為疾病的診斷標準是有一定的，所有的檢查是為了支持他的診斷的，所以呢，不在你哪個廠家，檢查出來的結果，我們看這個檢查結果，如果沒有這個條件，它是不該出産的，它是不合格的産品，是不應該在市場的。
李：對，第一條肯定是不成立的，比如説像CT、核磁它都是非常直觀的片子，像化驗的結果，每個醫院，每個醫院，雖然可能在不同的醫院有不同的結果，但是它都有一個正常值範圍。
韓：不同的試劑，不同的儀器都會給你一個正常範圍，所以標準是統一的，它的方法和試劑可能是不一致的。
主持人：我們再看第二條，因為彼此醫院不同，醫院的醫生水平可能也相差，所以我們之間不能相互認可。
韓：剛才咱們説一單通也好，是在同等，比如三級甲，同等醫院基本是同等診斷水平的情況下來討論這個問題，如果説屬於下級醫院往上級，或者城鄉醫院的轉診，我要看什麼呢，看這張片子的質量怎麼樣，如果説看到這個東西，覺得檢查得不好，條件給的不夠，我可以，但是不是因為醫生的參差不齊來決定。如果上下級的醫院，城鄉或者什麼有這種情況。
李：我覺得第二條一定要跟第四條結合起來。醫生水平，包括在一個醫院，它的醫生水平也是參差不齊的，有水平高的，有水平低的。關鍵就是責任在誰，比如説我根據A醫院的檢查結果做出了一個判斷，做出了一個診斷，到了B醫院，我可以根據它的同樣的檢查做出一個診斷，出了醫療事故，責任在誰。這個我覺得是目前咱們國家比較缺乏的。
主持人：您的意思是説因為很難區分責任，所以乾脆我從頭上就把這個責任理清，你的責任是你的責任，我的責任是我的責任，我寧願讓這筆負擔讓病人去承擔。
韓：有這樣的情況。
主持人：我們再看，疾病是動態的過程，需要重新檢查。
韓：像剛才説的，有的疾病比如説我頸椎，頸椎骨質增生，我不是一個月查一次的問題，肯定三個月都不覺得怎麼樣，但是如果説骨折，它隨時錯位，骨頭隨時都會有變動，我要把它，咱們叫復位的時候，或者我要做其他的，比如上石膏，我一定要在X光機器下面來做，這些要根據病情了，所以不能説一概而論。
主持人：兩位你們看了這個醫院方面的四條解釋，覺得哪些是説得過去的，哪些是有些強詞奪理的？
李：應該是第三條還説得過去，但是也可以有一定標準，包括現在像國外做得比較多的，像尋證醫學，像臨床路徑，每種疾病它的診斷、治療過程都有一定標準可遵循的，比如應該做幾次檢查，應該什麼時間做，做哪些檢查，這都可以有醫可尋，有據可尋，這個都是沒問題的。
主持人：李輝博士，您給我們介紹一下，因為您在美國有學習的經歷，在美國，像患者是不是存在這種我要重復到各個醫院做檢查的情況？
李：在美國是這樣，它是往往有這種比較集中的檢驗中心，而這些檢驗中心往往都是通用臨床標準認證，都是非常保證質量的。
主持人：什麼叫做比較集中的檢驗中心，它是脫離醫院的嗎？
李：對，脫離醫院的，它是獨立存在的，不是每個醫院都有它自己的檢驗中心。這在美國它往往考慮到費用的問題，考慮到成本的問題，它就集中做檢驗，特別是一些少的檢驗，比如説一個試劑盒，你來了一個病人，就得檢查，但是有些試劑盒可能有效期就一週或兩周時間，你用一個，用兩個就浪費了，這樣它集中了以後，比如説一百個病人，同樣用一個試劑盒，從成本來説，從費用來説就降低了，所以從整體水平來説，美國也是根據了幾十年的摸索來控制費用，降低費用。
韓：國外這種診斷中心，它就是搞診斷。它一個是資源可以集中，成本下降，各醫院的醫療成本下降，然後質量還好，因為它專門就做這個。
主持人：看病的醫院就沒有這些檢驗了？
韓：看病的就不重復了，比如我病人多，我使用率高，我夠這個使用率我再購買設備，我如果不夠的話，我就把病人充分利用社會的資源去檢查，就沒必要購設備，像日本也都是這樣的，
李：所以在國外它一般都保持一些急診所必備的一些檢驗，一些檢查，而一些可能可以延遲的，不需要非常急的，往往都是集中到一個檢驗中心，一個檢查中心去做，這個可能更加有保障。
主持人：幾家醫院擁有一個檢驗中心？
李：它往往一個地區，一個地區，它搞區域化衛生體系，這樣從整體來説費用就降低了。
主持人：接下來我們看一段短片，有一些地方實際上已經開始嘗試著用一單通這種方式了。
上海市衛生局今年7月宣佈，市內70家區縣中心以上的公立醫院將開展互相認可輔助檢查項目的試點，互相認可的檢查項目包括乙肝二對半、CT、超聲檢查等，今後這一舉措將在全市範圍內逐步推廣。
隨後天津市衛生局也從工作成績優秀的三級甲等醫院中推出首批檢驗項目報告相互認可的10家醫療機構，互相認可的檢驗項目包括肝功能、腎功能、血常規、尿常規等7大項，總蛋白、白細胞、紅細胞、膽固醇等38子項檢驗項目。一單通在天津實行幾個月來，效果到底如何呢？
主持人：接下來我們也請到了天津市衛生局的申長虹副局長，剛才通過短片介紹，天津市已經在十家三級甲等醫院實行了一單通，我們注意到十家醫院是層層挑選出來的，而且資質應當説是差不多的，這樣做是不是從你們的考慮要解決醫生水平參差不齊這麼一個問題？
申：一單通我們是非常慎重的，正式推行之前我們已經運作了半年，有我們的質量控制中心的專家們反復討論，也組織我們衛生系統的各有關的行業的專家，反復討論，討論標準制定完了以後，再反饋到各個醫院，醫院的業務院長，醫政處再反復討論，幾經修改，將近半年的時間，我們想推開的時候，首先是為了確保病人的安全，因為這個目前在國內還是有一定爭議的，我們希望最好不要出問題，所以我們選的是目前我們認為在天津市質量是非常可靠的這些醫院。
主持人：剛才我和兩位專家已經分析過四條原因了，可能您在旁邊也已經聽到了，這四條原因裏面可能醫生，我覺得我們從分析裏面看出來，醫生最擔心的就是怕出現醫療事故糾紛，到時候把自己給繞進去，説不清楚，如果我用了前一家醫院的檢查結果，我來做診斷的話，萬一齣了事情，這責任算是誰的，你們實行了一單通以後，有沒有出現醫療糾紛，這是我們最關心的？
申：我們是7月18號正式推，到現在還不到半年的時間，到目前為止，還沒有接到一起投訴的。
主持人：那醫生不怕承擔這種風險嗎，現在他們在承擔，不怕以後這種風險會出來嗎？
申：並不是説出現一單通有可能會出現醫療糾紛，沒有一單通就不會出現醫療糾紛。比方説因為我在醫院也曾經管過六年的醫政，分管醫療糾紛，我也遇到過，比方説同樣的是一張片子，就在某個醫院，他們自己的片子但是由於看得不到位，結果漏了，把病癌漏了，結果過了一年多以後腫瘤大了，掉過頭來再看，那個時候已經有了。所以醫療糾紛並不會因為它是採取了一單通才會引起來的。
韓：糾紛和一單通沒有必然聯絡，因為什麼呢，糾紛一般是誤診，誤診了，或者醫療事故，或者差錯造成的，如果説這個檢查，這個片子質量沒有問題，如果質量有問題，我就不能一單通，我就得重新做檢查，如果質量沒問題，它肯定有醫學依據的，是正常的還是異常的，對不對，所以並不是由於一單通造成醫療事故責任，而是由於你的醫療水平有沒有把別人醫院的（片子）很好地看，而沒有造成延誤病情。
申：另外我們在一單通的問題上，剛才我説也是非常謹慎的，有一些項目我們就沒有採取一單通，比方説B超，它跟當時做B超大夫的經驗，現場經驗有直接的關係，所以這個你如果採取一單通，憑他的結果可能差異就很大。剛才這位博士也説了，我們CT，我們的磁共振，我們的X光片，直觀性很強的，它的直觀性很強的，我們一個醫院去參考另外一個醫院的結果的時候，不僅僅看它的檢驗報告，同時還更多地，就在一個醫院內部他也不一定完全相信放射科大夫的報告，還是憑自己的經驗，然後我們還有一系列規章制度，比如做手術之前，還有三級查房制度，還有主任查房，還有全科討論，有一整套完整的體系來保證它。
主持人：但以前人家醫院一個科室的收入，每一個醫生、護士的收入這麼多，你們實行一單通之後，檢驗的項目少了，檢驗的項目少了必然收入就少了，醫院收入少了，個人收入也少了，這是一連串的反應。
申：您説的這個問題肯定是存在的，以前有一種分配方式就是效益兼顧公平，我本人來説不一定太合理，不一定太合理，曾經我們某一個醫院做生化的科室，它的獎金，在天津平均是五千多塊錢。這個醫院的平均醫護人員獎金是兩千多塊錢，現在生化大家都知道，廠家賣的設備越來越尖端了，全自動，按紐一按全完了，但是你跟大夫做手術、開刀，內科看病人，這個風險，這種責任，這種勞動力含量都沒法比的。
我們現在在天津市有兩所醫院也在試行一種新的獎金分配製度，比方説跟他的崗位，主要跟他的崗位來定，也適當地考慮他的工作量，也不是和他收的錢，比方你做多少臺手術，這些手術比如都是甲級大手術，比方説你有沒有醫療糾紛，你論文的情況，帶學生的情況，患者滿意度的情況等等從這些方面來考核。
主持人：兩位專家，如果在醫院想實行一單通的話，這個醫療衛生主管部門應當做一些什麼？
韓：應該什麼呢，實行全行業的一種管理。比如衛生局，對於天津市的個家醫院，它的質量也好，它的行業的要求也好，大家認可這麼多醫院，認可哪些項目，要把這個行業統一地管起來，再有一個就是監督檢查。
申：12月6號，我們抽查了六家醫院，這六家醫院是採取暗訪的形式，六家醫院其中有五家醫院，因為我們是帶的片子，是一個肺炎的病人，到大夫那兒去就診，去看病，一切都按程序去做，醫生看完以後，我們自己帶來的片子，有的時候醫生就開點藥，做一些血項檢查等等，我們這個所謂的病人還主動去問醫生，我們這個片子行不行，還要不要再照一下片子，我們這五家大夫都説不用，你的片子質量沒有問題。
主持人：你們是以什麼身份帶著病人去看病的？
申：我們就是以普通患者，暗訪，採取暗訪的形式。還有一家，等於説這一家醫院它不敢確定是不是有肺栓塞這種可能性，它建議做一個CT，當然我們因為是暗訪，我們最後就沒有做。
韓：暗訪，實際上是一種監督檢查的形式，如果我們現在，剛才説了，咱們衛生部實際上衛生的法律出得挺多的，但是執行怎麼樣，衛生的改革政策也很多，落實得怎麼樣，所以如果檢查監督力度不夠，仍然會有亂收費，亂檢查，病人並不知道，另外就是信息的對稱、公開化，比如説現在上海，上海醫療保險的費用不容易控制，現在就是重復檢查的不予報銷，一個病人如果在一個禮拜你重復就診、門診，同一個病重復就診三次不予報銷，
主持人：從醫生這個角度來説，可能很多醫生也覺得實行一單通可以提高診斷的效率，可以
給病人省錢，但就像剛才咱們説的，即便他想推行一單通，也不是個別醫生，個別醫院想，就能夠推行起來的，所以説可能從您這個醫療衛生行政主管部門來説，還是要制定推行這個標準和規則，有一個準入的門檻，只有這樣，而且要有一系列的配套措施，可能也只有這樣，一單通才真的能夠通起來。感謝三位，也感謝觀眾朋友們收看，再見。
責編：辛梓