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[東方時空]北安愛滋病事件 

央視國際 www.cctv.com  2005年12月16日 21:10 來源:
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  CCTV.com消息(東方時空):去年九月,在黑龍江的北安建設農場就發現了十九名艾滋病感染者。12月10號我們在北安農場見到小李的時候,他剛剛從外地趕來,現在在這兒他已經沒有家了,而一年多以前,這個餐館就曾經是他和妻子楊麗華開設的水果店,現在水果店已經變成餐廳,換了主人,而他的妻子也永遠地離開了他,而讓他無法接受的是,妻子死的很冤。



  妻子宮外孕緊急輸血感染愛滋病

  艾滋病患者家屬:02年六月八號那天,就説肚子疼,我們就去了職工醫院。到了之後醫生告訴我説,你愛人得了宮外孕,得輸血,你趕緊找血源吧,找直系親屬。我説直系親屬那找她爹唄,完了就有人説找血鬼。

  當地把經常賣血的人叫做血鬼。

  艾滋病患者家屬:説找孫老四吧,孫老四A型血。

  就在找孫老四的路上,小李先找了妻子的父親和一個同學,希望他們能給妻子輸血。就在他們兩人已經做完檢驗可以給妻子輸血的時候一個醫院的熟人把小李拉到了一邊。

  艾滋病患者家屬:她説你看你同學以後人情也沒法補,你看你岳父歲數也大了還有老年病 這抽完了他再有啥事,你就花點錢走幹道吧,反正這血鬼也來了。

  小李聽從了這個熟人的話,花600元錢,買了孫老四400CC的血液。誰也沒想到就是這血液埋下了禍根,從這次病後,妻子就經常感冒,而且身體越來越消瘦,2004年5月,妻子瘦成皮包骨頭一樣,幾次去北安建設農場醫院做常規檢查都是正常。

  艾滋病患者家屬:醫生説你家吃的不好,你營養不良,你得多吃蔬菜水果。我家開蔬菜水果店的,那不可勁吃嗎,那怎麼還能營養不良呢。

  到了6月,妻子的嘴里長了白膜,8月,妻子出現了腹瀉發燒嘔吐,病倒在床上,9月4號小李領著妻子來到了哈爾濱醫大附屬第一醫院的皮膚科門診,大夫建議做了艾滋病病毒檢測。

  艾滋病患者家屬:做的快速法,15分鐘就出來結果了,就是陽性,當時我倆就都傻了。 

  大夫馬上給黑龍江省疾病控制中心打電話,經過兩次檢驗,確認妻子楊麗華得了艾滋病。

  也許是經受不了這樣巨大的打擊,回到家中的妻子的身體是每況愈下,9月27日被送到了哈爾濱農墾醫院,10月1號就永遠地閉上了眼睛。小李也離開了北安建設農場,孩子送到了外地。其實就在小李的妻子發現得艾滋病之前,離北安建設農村不遠的一個鎮上已經有一個婦女在瀋陽被查出了艾滋病,只是她無法相信這個結果,一直不肯正視這個現實。

  艾滋病患者:那時候我不認為是這病,我不相信這病。我以為只是生活不檢點人,只是性傳播的,我也不出去,我對象他也不是説那樣的人,我怎麼能得那個病呢?

  小趙先後在瀋陽、北京、哈爾濱按白血病,肺結核治了一圈之後,9月,農場裏傳出了楊麗華因為輸血得了艾滋病的消息,小趙才意識到,她的病是真的。因為在1997年5月,她曾在北安建設農場醫院因為誤診為宮外孕,而輸過孫老四妻子的血。而更讓她沒有想到的是,丈夫也被她傳染上了艾滋病。

  小趙的丈夫:打擊太大了 還不如讓車撞死得了。 



  共19人通過輸血感染愛滋病

  小李的妻子楊麗華在黑龍江省疾控中心被確診得了艾滋病之後,檢查人員讓小李回北安建設農場之後,打聽一下周圍是否有類似的狀況。

  艾滋病患者家屬:我走訪了我所知道的,幾個曾經輸過孫老四血的,其中的幾個人,基本上和我愛人相差無幾。

  小李隨後給黑龍江省疾控中心打了電話,説明情況,省疾控中心要求黑河市和北安市疾控中心協助調查,結果在採集的五份血樣當中有四份艾滋病檢測呈陽性。 

  黑龍江省疾控中心病毒所所長王開利:這個結果呢當時非常震驚。所以我們把這個結果及時報給我們中心主任,我們主任馬上報告給省衛生廳,省衛生廳在第二天就成立了醫政,監督,疾控等專家調查組到北安調查去了。

  調查組到達北安建設農場之後,連夜調出這家醫院的4000多份病歷,初步確定了53個密切接觸者,所有密切接觸者都進行了艾滋病檢測。衛生部也派出了專家調查組對這一事件進行調查,結果一共查出了19名艾滋病感染者。

  黑龍江省衛生廳醫政處處長楊松:直接輸血感染是15個人,間接感染,二代感染四個人。

  這15個直接感染者全都輸過孫老四夫婦的血。由此斷定,孫老四夫婦是這起艾滋病感染事件的源頭,而孫老四的妻子在2002年就已經去世了,孫老四也在去年8月事件被發現之前的一個月死在了異地的一個火車站。

  擴大調查面 是否有更多人感染?

  記者來到了造成19人感染愛滋病的孫景玉和黃秀英的家。在事發之前這倆人已經去世了,之剩下了這座房子。而記者才採訪中得知,這倆人不僅在建設農墾醫院賣過血,在其他地方,其他醫院也賣過血。但是無法確定這些醫院在哪兒,我們更擔心的是還有沒有其他人會感染上愛滋病。

  據調查,孫老四夫婦竟然都有兩個名字,孫景玉、孫岩,而他的妻子叫黃秀英,也叫王英。他們是有獻血證的,孫老四使用的這個獻血證是1995年2月21日,由河南省開封市發放的。但是名字卻又變成了王含,這樣,孫老四夫婦至少有五個名字了,他們是不是在其他地方賣過血,他們用什麼名字賣過血都隨著兩人的死去而給調查帶來了難度。

  黑龍江省疾控中心病毒所所長王開利:在北安的農場當地調查完之後,又擴大到了北安市的一些血站我們也都去查了。因為他用了好幾個名字,包括我們一些海倫縣,齊齊哈爾,克山縣,還有其他幾個縣,都去調查了,查查這個血站,有沒有這個名字,沒有陽性的。

  記者:你們調查了多少人呢?

  黑龍江省疾控中心病毒所所長王開利:一百一十多人吧,我們把所有調查人都採集了血樣。 

  黑龍江北安農墾法院今年六月份也對北安建設農場醫院的相關責任人進行了判決,兩任院長王軍、李志勇檢驗室的負責人楊旭因為非法採集供應血液罪分別被判處兩年、五年和十年徒刑。

  採訪中我們了解到,在北安建設農場醫院有賣血行為的就只有孫景玉,也就是孫老四夫婦倆,這家醫院的一個職工也曾經獻過幾次血,但據説都是幫忙的性質,只收了些禮物。這個人經過檢測,屬於健康人。

  據調查組的人説,目前為止沒有證據證明這家醫院和醫生在私自採血中獲利,那麼為什麼這家一級甲等醫院發生了私自採血,造成19人感染艾滋病的惡性事件呢?

  北安建設農場醫院前院長李志勇:從打建院這個醫院開始在搶救病人的時候就是這麼輸血的。

  北安建設農場醫院前檢驗科負責人楊旭:一個是病情急,再一個是路途遠,病人病情危重的時候來不及轉院,都是這種情況下。

  《獻血法》實施6年 醫院化驗員不知 

  根據這些艾滋病感染者當時就醫的情況,的確大部分患者屬於緊急用血,我國1998年10月1日頒布實施的《獻血法》規定醫療單位在緊急用血時,必須確保採血安全。衛生部1999年1月5號公佈實施的《醫療機構臨床用血管理辦法》以及《黑龍江省獻血條例》都明確要求對獻血者要做艾滋病病毒抗體檢測,那麼這家醫院在事發之前是不是做了檢測,都做了哪些檢測呢?

  北安建設農場醫院檢驗員王麗芬:咱們沒有大型儀器,只能做乙肝和甲肝。  

  衛生部對這次艾滋病感染事件的調查當中認定,北安建設農場醫院從1999年至2004年共自採血液17次,這家醫院不僅沒有艾滋病抗體檢測設備,而且三名化驗員都沒有受過採血培訓。

  北安建設農場醫院檢驗員王麗芬:我在04年7月份之前 我沒接觸過任何血法和黑龍江獻血條例。

  到事發時,《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》已經實施快六年了,這家醫院的化驗員竟然不知道這些法律法規,而上級主管部門是不是對這家醫院的血液使用情況做過檢查呢?

  北安建設農場醫院前院長李志勇:各級衛生行政部門經常來檢查,但從沒説過不允許我們採血。

  衛生部的調查結果是,農墾北安分局衛生局作為建設農場醫院的行政主管部門,雖然每年對該院進行醫療質量等方面的檢查,但沒有進行過血液方面的專項檢查,也不了解醫院落實《獻血法》等相關法律法規的情況。對醫院遇到的應急用血困難和缺乏艾滋病病毒抗體檢測設備等問題,長期未予解決。致使建設農場醫院非法採供血沒有得到及時糾正和處理。而事實上,像北安建設農場醫院這樣規模和處境的醫院不止一家,他們也存在著應急私自採血的情況。

  黑龍江省衛生廳醫政處處長楊松:全省私自採血,我們在全省當時一共發現了五六家。但是非法私自採血感染艾滋病的只有這一家,就是其他醫院也存在,這種私自採血的情況,存在 偏遠地區,基層單位存在這種情況。

  我們從黑龍江衛生廳了解到,對於北安建設農場這樣的條件比較差的醫院,可以採取簡便的用試紙檢測艾滋病的辦法。

  黑龍江省衛生廳醫政處處長楊松:這种醫院都可以用的吧,比較簡單。 

  記者:成本高嗎? 

  黑龍江省衛生廳醫政處處長楊松:成本不太高。

  這樣的檢測手段已經實行很多年了,但是直到事發後建設農場的醫院才拿到了這樣的試紙,現在北安市血站也在離北安建設農場較近的通北鎮設了儲血點,雖然説亡羊補牢,但是,如果這些工作都能早些做好,如果相關部門的管理能夠嚴謹一些,這個悲劇就遠不是現在的結果。

責編:陳卓

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