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保險條款要明細(2002年11年11日)


  現在買各類保險,尤其是醫療保險的人越來越多,專家提醒消費者在購買保險前,一定要仔細審看保單,可是咱們老百姓就算是把保單看的再細,還是會有意想不到的問題出現,比如説,您生病住院,可是醫生只是給您口服藥物的治療,這時候您自各認為自己算是住院治療了,但保險公司可不一定和你想得一樣。

  湖北省宜昌市李先生,去年因為糖尿病住進了夷鄰區醫院,在住院期間,醫生對他進行了口服和注射藥物相結合的治療方式,10天后隨著病情的緩解的醫生改變了治療方法。經過一段時間的治療以後,患者的症狀有所緩解,醫院停用了針劑,繼續留院進行西藥的降糖藥的口服治療。

  雖然生病住院是一件煩心的事,但李先生慶倖自己就已經購買了一份補償性質的住院保險,一想到每天有100塊錢住院補貼,李先生在算是比較安心了。可是沒想到在出院後,去保險公司理賠時,他卻遇到了麻煩。

  大概住了一個月,10天以後就沒有打針,那麼10天以後保險公司就拒絕賠付。但李先生的主治醫生認為,後20天雖然不用打針,李先生仍然應該住院觀察治療。降糖藥物的劑量不容易掌握,容易出現低血糖反映,所以説需要進行住院繼續觀察,邊治療,邊進行藥物的調整。雖然大夫這樣解釋,但李先生去了好幾趟保險公司,還是沒有得到沒打針的那20天的賠付。

  住院不打針不能算天數的話,為什麼在保單上沒寫清楚呢?李先生購買的這份醫療保險合同中清楚地寫著,從住院第四天起開始計算賠償時間,合同中對於“住院”這項名詞的解釋也沒有寫明“不打針就不算住院”這一條。 弄不明白的李先生只好向宜昌市工商局12315進行了投訴。

  工商人員認為:根據中華人民共和國消費者權益保護法第23條,經營者提供商品或者服務,按照國家規定或者與消費者的約定承擔保修、包換、包退或者其他責任的,應當按照國家規定或者約定履行。保險法第23條也規定,保險合同簽定後,保險人和被保險人也應該按照合同條款或約定,嚴格履行各自的義務。因此,既然在合同中沒有約定不打針不算住院這一條,那麼工商部門認為保險公司應該認為嚴格履行自己的賠償責任。經過工商部門的調解,按照合約,李先生最終從保險公司拿到了自己應得的2900元的賠款。

  那麼住院不住院是不是要以打針為標準呢?專家這樣認為:醫生決定一個病人住院還是出院,是根據他病情的輕重緩急而決定的,住院和出院的標準不是以打針為標準的。

  如果您已經購買或打算購買保險,專家還給您一些提示,要仔細地看條款,特別是關於除外責任,就是什麼情況下就不賠了,這個要重點注意。保險權益糾紛發生後,消費者可向有關行政部門申訴或者提審仲裁機構仲裁,也可以依法直接向人民法院提起民事訴訟,依法維護自己的合法權益。

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