重視老年急危重病的救治

央視國際 2003年10月29日 14:31

　　近年來在急診接診工作中，老年急危重病患者看急診的病人越來越多，據粗略估計、年齡在65歲以上老齡患者佔急診就診人數約45-50%左右，而佔急診搶救人數約60-70%左右。由於老年人有其特有的病理生理及其臨床表現和救治特點，如對其不加以重視或忽略極易造成漏診，誤診或救治不及時或不適當而導致死亡。

　　一、 老年病人增多的原因

　　隨著改革開放的深入，我國綜合國力的提高人民生活水平也相應提高，人口 老齡化進程已明顯加快，北京上海等大城市已進入老齡化社會，我國人均壽命已達70歲左右。其次由於醫療技術的進步，過去一些不治之症變為可治之病，或延長了壽命，如冠心病經過冠脈介入治療或冠脈旁路手術得到治療，但最後要發生心功能不全；癌症經過放療、手術、化療等治療延長了壽命；腦血管疾病經過積極的救治，雖然有殘疾，但也延長了壽命；生活不良習慣導致糖尿病高血壓，腫瘤等慢性病變增多，這些原因均可導致最終在慢性病的基礎上發生急性疾病，到急診救治。

　　二、 老年急性危重疾病的特點

　　1、起病隱襲，臨床表現不典型：

　　由於老年人反應性降低，自覺症狀常輕微，如嚴重感染時，僅表現為低 熱，或不發熱。對寒冷反應亦差，即使在低溫狀態下亦不感知，易發生凍傷。感知能力差，容易發生無痛性心肌梗死，膽石症。闌尾炎引起的急腹症疼痛症狀亦不強烈，或很輕，此外無症狀菌尿，無腹肌肌緊張的內臟穿孔導致急性腹膜炎也常見於老年人；即使老年人患有甲亢也很少有典型的激動不安等興奮性增高的症狀，有突眼表現的也不到一半。

　　2、多種臟器疾病常同時存在

　　老年病人同時患有多種疾病極為常見，例如：有些老年人有冠心病、高血壓，同時還有慢性氣管炎，膽囊炎、膽結石和糖尿病等。此外同一臟器易發生多種疾病，例如冠心病、肺心病、傳導系統的退行性改變或瓣膜的退行性改變同時存在；由於同一人的多種臟器患有多種病變，必然使臨床表現變得很複雜和不典型，給臨床診斷治療帶來很多困難。

　　3、病情進展快

　　老年人各種臟器功能減退，內環境穩定機制減弱，應激能力隨之減弱。適應代償能力差，各臟器功能處於一種臨界狀態，故一旦發病，病情就迅速惡化，急轉直下，常使醫生措手不及。

　　4、非特異性症狀多見

　　老年人由於有腦動脈硬化存在，且大腦比其它臟器對應激或疾病更為敏感，在無中樞神經系統病變的老年患者常易發生淡漠，神經錯亂，煩躁不安，譫妄等中樞神經系統症狀，或表現為尿失禁，喪失食欲、血壓低等症狀，有時病變臟器本身的症狀未出現而僅發生非特異性症狀。如老年人肺部感染所以表現為體溫不高，白細胞增加不明顯，咳嗽、咳痰少，無胸痛，但多表現為意識障礙，譫妄，大小便失禁，虛脫和食欲減退或喪失。

　　5、容易發生並發癥

　　老年人口渴中樞敏感性降低，常處於潛在脫水狀態，患病時常易引起脫水及電解質紊亂。患腫瘤、中樞神經系統疾病，肺部疾病可有抗利尿激素分泌異常引起的慢性低鈉性脫水，老年人腎處理鉀的能力減退，如有腹瀉或嘔吐，容易發生低血鉀，因活動減少，長期臥床易引起肌肉廢用性萎縮，骨質疏鬆，體位性低血壓，褥瘡，靜脈血栓形成，墜積性肺炎，肺栓塞，精神抑鬱等並發癥。

　　6、不良生活習慣影響病情

　　老年人體力活動少，可掩蓋心血管疾病所導致的氣短或胸痛，有些老年人發生心衰僅表現為全身乏力，久坐習慣所引起踝部及脛骨前部水腫。

　　三、 老年急診用藥注意事項

　　1、洋地黃易中毒，尤其是高齡、病危、低血鉀病人或合併用藥如：利 尿劑、紅黴素等。

　　2、抗心律失常藥使用不當會導致新的嚴重心律失常，利多卡因毒性隨年齡而增加，心得安與異搏定合用可造成心肌收縮嚴重減退，甚至停搏。

　　3、老年高血壓用藥不宜首選B-阻滯劑，因為老年心排血量相對低，外周血管阻力較高，易於發生體位性低血壓。利血平能引起或加重老年抑鬱症，故慎用。

　　4、尼可剎米和洛貝林是常用的呼吸興奮藥，用量多、大可導致陣攣性驚厥，增加腦、心耗氧量，不利於搶救，臨床證明對氣道梗阻所致呼吸困難和鎮靜藥所致的呼吸抑制，此類藥無效。

　　5、B2-受體激動劑用於老年哮喘有效，但因藥物選擇性不同，會出現不同程度的B1-受體興奮作用，對老年人的血壓，心率、心肌耗氧量均有不利的影響，故一般不宜首選。

　　6、茶鹼類藥物應用普遍，療效可靠，但因治療窗窄，安全性稍差。

　　7、皮質激素用於老年哮喘急症，療效高，優於其它同類藥物，但不宜長期大量使用。

　　8、噻米（速尿）為老年病人常用的安全，高效利尿劑，如利尿過度易發生脫水，低血壓，低血鉀。本品與氨基糖甙類，頭孢菌素類，抗生素合用可加劇藥物的腎毒，耳毒作用。

　　9、甘露醇作為脫水、利尿、消腫藥常用於腦血管疾病，但老年人心、肺、腎、肝的貯備功能減退，輸注本品過快，過多可導致心衰、脫水、低血鈉、低血壓。持續大劑量應用本品可使老年人患高滲性腎病，甚至昏迷。

　　10、鎮靜安眠藥類藥物半衰期與年齡相關，80歲以上老年病人，半衰期可長達90小時，高齡體弱，肺心功能衰退者禁用。

　　11、氨基乙酸、止血芳酸、氨甲環酸均具有抗纖維蛋白溶解作用，老年病人應用易於發生血栓或栓塞並發癥，應慎用。

　　四、 老年病人急診處理注意事項

　　1、老年人來急診就診者，不管什麼症狀均要認真對待，如80歲老年人體溫37.5C即應當危重病對待，要認真做體檢，並做相應生化檢查，以便於發現問題，避免誤診、漏診。

　　2、對老年人用藥要辨證論治，分輕、重、緩、急，如老年肺部感染，即用最有效最好的抗生素以便在最短時間內有效地控制感染，否則應用階梯治療先選用普通的再選高檔的抗生素就容易延誤了時間，還沒有控制病情，造成不可挽回的損失。對有些涉及到多個臟器疾病共同存在的情況，要堅持"急則治其標，緩則治其本"的原則，用藥要權衡利弊，以發揮最大效能，把副作用降低為前提，有時還可以採用所謂的"滴定"式治療，即慢慢給藥觀察，以免發生"庸醫亂用 虎狼藥"，造成醫源性損害。

　　3、重視營養支持和水電解質、酸鹼平衡等內環境的穩定。老年人由於疾病或生理特點等原因，多存在營養不良和水電解質紊亂、酸鹼失蘅等問題，因此，及時補充糾正這些內環境紊亂，對其它疾病的控制非常有利。例如老年肺感染，在應用抗生素的同時給予營養支持就有利於發揮機體抗病能力，增加白細胞的吞噬作用，協助抗生素消滅病原微生物。

　　4、要注意及時與家屬溝通。由於老年人的生理特點決定其患病初起，臨床表現症狀並不突出或很"輕微"，但進展極快，可能在短時間內衍變到威脅生命，此時家屬很不理解或難以接受現實，因此需要急診醫師要及時與患者家屬溝通，耐心解釋，及早通報疾病可能進展的情況取得家屬的理解配合，避免發生醫患糾紛。