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| <<正視艾滋病：戰勝這場全球流行病的公共政策重點>>摘要 |
| 11月29日 15:07 |
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人類免疫缺陷病毒（HIV，俗稱艾滋病病毒）出現二十年後，據估計已有三千萬人感染了這一病毒，六百萬人死於獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）。90%的感染發生在發展
中國家，艾滋病已經縮短了那裏人民的期望壽命，在有的地方，人們的期望壽命甚至縮短了十年以上。艾滋病病毒已經在撒哈拉以南的非洲許多國家廣泛蔓延，並可能在其他地區瀕臨爆發。因為艾滋病患者大多為青壯年，這一致命的疾病給家中的倖存者，尤其是孩子造成了沉重的損失，並可能加劇貧窮與不平等。顯然，這一流行病給人們造成的損失是巨大的。然而，低收入國家同時面臨著許多緊迫的社會需求。發展中國家政府和國際社會應該做出什麼樣的反應？
為了回答這一問題，《正視艾滋病：戰勝這場全球流行病的公共政策重點》一書吸收了三方面的知識：艾滋病流行病學、公共衛生學在疾病控制方面的觀點以及最主要的公共經濟學，重點是權衡如何配置緊缺的社會資源。本書側重於公共經濟學，但並不是要否定其他觀點的正確性。從公共衛生、醫學、以及人權等方面討論這一疾病的文章已有許多。這份政策研究報告的著眼點則更加適合於衛生部門以外的決策者們，有助於他們制定對付這一疾病的全國性方針。針對這些讀者，報告指出艾滋病是一個日益加劇的重大問題，政府可以並且應該通過預防新的感染和減輕已發生的感染的後果，來對付這一流行病。報告發現有些政策在減少艾滋病病毒的傳播和減輕它的影響方面比其它政策有效的多，它還提供了一個框架，以便確定哪些行動可以由家庭及私營部門，包括非政府組織承擔。哪些應當由發展中國家的政府發起，哪些應當得到國際發展社會最有力的支持。
儘管有明顯的論據支持以政府干預來緩解艾滋病病毒的傳播，但社會規範和政治因素給這方面的政策帶來了特殊的難題。尤其在艾滋病傳播初期，這時政府干預所産生的效果是最大的，但是與此同時問題的嚴重性還沒有充分顯露。報告指出政府有義務支持和資助減少感染風險的預防性干預措施，尤其是在那些最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人們中推行這些措施，同時保護他們不受歧視。
這篇報告是一份戰略性文件，旨在為政治家、決策者和發展問題專家提供信息，促使他們協同公共衛生組織、關心這一問題的公民社會成員，以及感染了艾滋病病毒的人們一起與艾滋病作鬥爭。有些讀者可能對公共政策和艾滋病病毒感染/艾滋病相當熟悉；有些人則可能是第一次從政策的角度考慮艾滋病的問題。報告的內容無論是對艾滋病開始傳播的國家，還是對已受這一疾病肆虐十年以上的國家都有參考意義。儘管報告中列舉了許多國家的項目實例，有的項目實施效果很好，但本書並不是一本關於具體項目的設計和實施的指導書。有其他許多材料提供這類信息，本書無力去總結它們。這篇報告只是提供了一個分析性框架，藉以確定哪些政府干預應作為處理發展中國家的艾滋病病毒感染/艾滋病問題的重點優先政策，並且在這一框架的基礎上提出了一種概括的戰略，各國可以根據當地的資源狀況和艾滋病流行階段加以修改運用。
第一章 艾滋病：對政府的挑戰
本章提供關於艾滋病病毒/艾滋病的性質、流行程度，及其當前和將來可能對期望壽命、健康和經濟增長等福利指標所産生的負面效應的基本知識。患艾滋病的人大多正當創造經濟財富的最佳年齡，而且儘管最近醫術有所進步，但罹患艾滋病幾乎還是必死無疑的。因此，這一疾病縮短了期望壽命（有時縮短得很厲害），增大了對醫療的需求，並可能加劇貧困和不平等。經濟發展政策和艾滋病之間的關係是複雜的：跨國數據和其他證據表明，艾滋病既可以影響經濟發展，也可受經濟發展的影響。然而，決策者們往往不大願意進行干預。面對著緊缺的資源和眾多的需求，又知道艾滋病病毒感染/艾滋病主要是通過性交和注射毒品等私人行為傳播的，政府可能覺得艾滋病不是一個公共重點問題。本章引用為人們普遍接受的政府職能觀點（這是公共經濟學研究的課題），解釋了政府為什麼必須積極參與艾滋病的防治。
從政府有義務發展經濟福利，促進社會産品的公平分配的觀點出發，本章運用公共經濟學論證了政府不能把抵抗艾滋病病毒感染/艾滋病的鬥爭完全推給私營部門。首先，在期望為大部分醫療費用提供補貼的國家，艾滋病必將給政府帶來鉅額的醫療支出。僅此一項就足以説明及早採取有效預防措施是多麼必要。第二，每當雙方之間行為對第三方造成了損及他人的影響或稱外延作用時，比如兩人之間的性交增加其夥伴感染艾滋病病毒的可能性時，公共經濟學主張政府進行干預。第三，關於艾滋病流行情況及各種療法的效果的信息符合經濟學家對“公共貨物”的定義，即，對社會有益而私人企業家又沒有足夠積極性去生産的東西。公共經濟學家認為政府常常可以通過及時充分地提供這類服務而增進社會福利。第四，社會公平和對窮人的同情支持政府承擔起預防和減輕這一流行病的職責。最後，政府能影響社會規範，頒布法律，對感染和未感染艾滋病病毒的人産生影響。保護無權的人們免受偏見、頑見和剝削的傷害，也將同時有助於使所有人免受艾滋病的侵襲。
第二章 從艾滋病病毒感染流行規律得出的戰略原則
在一些國家，艾滋病病毒僅感染了一小部分人口，它的影響幾乎還看不出來，在另一些國家，病毒已傳播很廣，只有少數家庭不曾經厲艾滋病和死亡的悲劇。造成這種差別的原因是什麼？本章通過考察艾滋病病毒在人群中傳播的情況，以及這種流行背後的行為和生物因素，根據艾滋病流行病學特徵確立了制定有效對策的重要原則。併為政府在預防艾滋病病毒傳播方面的優先考慮的重點領域（第三章）提供了基礎。
平均來講，每個感染者在有生之年至少傳染一人，才能使艾滋病在人群中持續傳播下去。生物因素和行為因素都影響著艾滋病病毒在人群中的傳播速度。生物方面的關鍵因素包括艾滋病病毒感染的無症狀期長的特點、各種傳播方式每次接觸的傳染機率、以及共同作用因素，如感染其他的性病等。但是，人們可以通過改變行為方式明顯地減緩艾滋病病毒的傳播速度：比如減少性伴和共用注射用具的夥伴，使用避孕套、使用經過消毒的注射器具等。在找到發展中國家負擔得起的疫苗和根治方法之前，抑制這一流行病最有效的方法還是幫助人們減少可能導致感染和傳播艾滋病病毒的行為。在個人和社會兩個層面上減少危險行為的具體措施將在第三章論述。
艾滋病病毒感染/艾滋病的流行病學為減緩和制止艾滋病病毒傳播的社會行動方案提出了兩個目標。
儘早行動。世界上約一半的人口生活在艾滋病十分少見的地區，甚至在那些因其行為方式可能導致其感染艾滋病病毒的人群中，也是如此。政府如能在艾滋病病毒感染者還不多，艾滋病尚未成為嚴重問題時採取預防措施，便能以較低的代價遏制這種病的流行。即使在病毒已經傳播很廣的國家，及時採取有效的預防措施也可以減少感染人數，挽救許多人的生命。
在最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人中間採取預防措施。感染艾滋病病毒後再傳染給別人的可能性因人異。接觸夥伴最多而又最缺乏保護性行為（如使用避孕套和經過消毒的注射器具）的人最有可能感染和在毫無知覺的情況下傳播艾滋病病毒。在高危行為者中間每直接預防一例感染，可以間接地預防許多二代感染病例----形成一種“倍數”效應。
有低危險行為的人，即那些接觸夥伴少，習慣使用避孕套，或使用消毒注射器具的人，即使他們自己感染上艾滋病病毒，也不大可能傳播。個人感染和傳播艾滋病病毒的可能性是由本人的行為危險程度決定的。行為研究顯示，職業、年齡或性取向等可觀察的個人物徵可以在一定程度上預示個人的危險行為，因而可以用來指導預防措施。但是，最危險行為的群體因國家、時間而各異。例如，性工作者有許多性伴，如果又不用避孕套，就很有可能感染和在毫無知覺的情況下傳播艾滋病病毒。然而，商業性行為中使用避孕套已成為規範的地方，也許其他人而非性工作者更有可能感染和傳播艾滋病病毒。
本章最後按地區概述了艾滋病病毒在發展中國家的傳播程度和分佈情況。在這種病“開始傳播”的國家，即使在行為很有可能導致感染的人們中間，艾滋病病毒的流行率也很低。在“局限流行”的國家，艾滋病病毒已在最危險行為的人們中大量傳播，並即將向其他人群擴散。在“普遍流行”的國家，即使在行為方式不大可能傳播艾滋病病毒的人們中間，病毒也流行很廣。分析艾滋病的流行階段對政府確定預防艾滋病病毒傳播的決策重點有重要意義，這些將在第三章論述。
第三章 有效和公平的艾滋病預防戰略
公共政策能夠影響那些可能傳播艾滋病病毒的個人行為嗎？如果可以，政府應優先採取什麼方針才能收到最大成效？本章便論述了這兩個關鍵問題。
儘管容易傳播艾滋病病毒的行為具有私人性質，政府還是有辦法影響那些最有可能感染並傳播這種病毒的人的決定。公共政策可以直接影響個人的高危行為，一方面靠降低安全行為的“成本”（如優惠提供各種信息、避孕套、以及清潔的注射器具等），一方面靠提高可能傳播艾滋病病毒的行為的“成本”（如限制賣淫或注射毒品行為等）。本章重點介紹了前一種類型的成功範例。儘管後一種辦法有時在政治上比較有吸引力，但實施時可能反而會加劇病毒的流行，因為這會使政府更難接近那些最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人，並鼓勵他們採取安全行為。
一個重要的補充手段是通過政策消除妨礙人們採取安全行為的社會和經濟約束，間接地促進行為方式的轉變。一組活動是提倡促進安全行為的社會規範，如提高社會對避孕套的接受力。另一組活動旨在提高婦女地位，婦女常因社會和經濟地位較低而使其堅持要求性專一和討論安全性交的權利被削弱。這組活動包括擴大婦女受教育和就業的機會，保證她們的繼承權、財産權、子女監護權等基本權利；禁止並嚴懲奴役、強姦、虐待妻子、強迫少女賣淫等行為。此外，扶貧的政策能減輕窮人在支付艾滋病預防服務（如性病的醫治和避孕套等）時所遇到的經濟限制。許多活動在於強調實現一些基本的發展目標，不僅能緩解艾滋病病毒的傳播，還能帶來許多其他好處。這些政策的效益有時很難以數量計算，但是它們對直接影響危險行為的成本和利益的政策起著重要的補充作用。
政府應該採用什麼預防戰略，才能以有限的資源獲得最大的效益呢？按照公共經濟學的原則，政府應資助或直接實施那些對阻止艾滋病病毒的傳播十分重要，而私人或私營企業又沒有足夠的積極性去投資的干預措施。如第一章所述，干預的三個方面是：減少危險行為所産生的損及對他人的影響。提供或管理公共貨物，以及保護窮人免受艾滋病病毒感染。對這些問題的處理將提高政府預防措施的效率和公平性。另外，按照第二章所述流行病學的理論，如果政府能夠儘早行動，並且成功地在最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人們中間預防傳播，也能提高項目的效率。這樣，公共經濟學和流行病學的理論都強調優先在最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人們中間採取預防措施。具體措施可以是直接或間接的，其作用可以是現時的或長期的，但它們對減緩艾滋病流行的有效性將取決於對這一目標的促進程度。這些建議並不是要限制政府參與範圍，如果有充足的資源和公眾意願採取更多的行動當然更好。這裡只是想指出，為提高預防項目的效率和公平性，政府應至少採取哪些行動，以及在資源條件允許時怎樣按合理順序擴大行動。
政府有許多手段實施這一戰略，比如直接提供服務、補貼、稅收，以及管理權等。完成任何一個目標常常需要運用多種互補的干預手段。為使有限的資源發揮最大作用，公共干預方案應該用花費的每一元錢減少盡可能多的二代艾滋病病毒感染。而且，應該優先選擇增強（而不是取代）私營部門服務的干預措施。艾滋病預防措施常常具有除預防艾滋病以外的顯著社會效益，在估價成本和收益的時候，應考慮到這些效益以及各種干預措施和政策之間的配合。像在學校中進行生殖健康和艾滋病病毒感染/艾滋病教育之類干預措施不僅有利於預防艾滋病，而且有著廣泛的社會效益，花費也不多，因此常常是很合理的投資。判定項目目標的標準並不完善，要觸及最容易感染艾滋病病毒的人也可能很困難，在制訂和實施項目時與非政府組織以及受艾滋病嚴重影響的人們合作，可以提高政府的艾滋病預防項目的成本效益。
以流行病學和公共經濟學為基礎的這一概括性戰略對處在艾滋病各個流行階段的國家都有指導作用。例如，從流行病學和減少高危行為造成的損及他人的影響，都要求大力資助最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人們採取安全行為。僅此一項措施就可能明顯減緩艾滋病的開始傳播速度。在艾滋病局限流行和普遍流行的國家，在最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人中間採取預防措施仍然不失為減緩病毒流行的重要條件，並有可能收到較高的成本效益。然而，要扭轉艾滋病的流行趨勢，還必須幫助其他有危險行為的人改變行為方式。隨著病毒的傳播，在低危行為的人中間採取預防措施的成本效益將逐漸提高。至於艾滋病預防的社會公平性，在病毒還沒有廣泛傳播的地區，政府可以通過及早採取適當措施預防病毒流行，為窮人提供最好的保護。在病毒已普遍流行的國家，政府可以保證窮人能夠獲得預防艾滋病的知識、技術和手段。
本章雖然提出了制定預防艾滋病傳播的有效而公平的全國性戰略的一些基本原則，但如何組織具體的方案、政策和干預措施，經濟有效的實施這一戰略還要由各個國家自己決定。項目的選擇應當視國家而定，因為干預措施的成本和效益可能因各國情況不同而差異很大，這種差異具體由病毒流行的階段、性行為和注射毒品的基本方式、制約安全行為的社會和經濟因素、當地的費用、以及實施能力等決定。此外，各國最有可能感染並傳播艾滋病的群體的特徵和可接近性也是各不相同的。
對本章所提戰略各國政府的實施程度如何呢？目前，許多發展中國家已經推行了艾滋病預防項目，包括各種干預措施，但是他們在多大程度上接近了那些最有可能感染和傳播艾滋病的人並能 幫助他們採取安全行為，還不得而知。對有限資料的研究發現了以下的情況。
關於艾滋病感染及性行為方式的基本數據還少的可憐。些數據對決定如何在各種預防措施中合理分配資源是非常重要的。許多政府，尤其是艾滋病開始傳播或還無任何艾滋病病毒感染記錄的國家，需要加緊收集和分析各種人群中的艾滋病病毒感染程度以及可能傳播這種病毒的行為的性質和程度。這些信息對於確定哪些人最有可能感染並傳播艾滋病病毒是十分重要的。在艾滋病集中流行或普遍流行的國家，政府需要更仔細的記錄干預的成本和效果，提高預防措施的成本效益。儘管做了很大努力，幫助最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人改變行為方式的措施所觸及的人還是太少。沒有幾個全國性的項目系統的評估了政府和非政府組織的預防措施的覆蓋面——即有多少最可能感染和傳播艾滋病的人得到了幫助。許多地區的軍隊和警察等職業群體中的成員的性夥伴平均比普通人多，而且政府要影響這些也比較容易，相對來説成本不第太高。但是向這些人提供避孕套和預防知識的工作還是做的不夠，或幾乎沒有。
最後，保證窮人能獲得預防服務的政府項目的有效性很少得到評估。例如，避孕套社會市場營銷（銷售補貼價避孕套）對增加避孕套的使用非常有效。然而，這些措施在多大程度上使窮人受惠，在多大程度上提高了更換性伴最頻繁的人們的避孕套使用率、補充了私營避孕套的供應（而不是把他們擠掉），都沒有得到確定。
第二、三章指出，政府預防艾滋病項目的效果如何，關鍵取決於減少最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人們的危險行為。第三章總結説提高政府預防艾滋病項目的效率的最大是缺乏政治意願；第一，不願收集有關艾滋病病毒傳播程度、危險行為，以及項目的成本效益的等資料。第二，不願和最有可能感染並傳播艾滋病病毒的人積極合作。
第四章 應對艾滋病的影響
雖然有些國家還有可能避免艾滋病的全面流行，另一些國家則已經嘗到了艾滋病病毒廣泛蔓延的後果了。怎樣在經濟力量允許的範圍內向發展中國家的艾滋病患者提供有效的幫助？艾滋病的發生和死亡對衛生系統和貧困會有何影響？社會和政府怎樣才能緩解這些影響？第四章論述了這三個問題。
艾滋病病毒感染/艾滋病首先和最基本的衝擊是作用在那些艾滋病感染者身上的。本章論述了緩解症狀和治療機會性感染的藥物如何減輕患者的痛苦。延長艾滋病病毒感染者有生産力的生命，而且有時費用並不太高。但是，隨著免疫系統的崩潰，治療措施越來越昂貴，療效也越來越不確定。在高收入國家的某些病人身上收到了顯著療效的抗逆轉錄病毒療法，目前還過於昂貴，對臨床醫療實踐的要求也太高，因而短期內不可能給發展中國家的千百萬感染者提供現實的希望。對其他治療和護理的方案的分析指出，社區提供的上門護理儘管常常是把費用從全國納稅者的頭上轉移到當地社區，但也確實可以大大減少護理的費用，從而在負擔的起的情況下，有希望提高艾滋病患者最後歲月的生活質量。
艾滋病會增加對醫療的需求，並減少同等質量和費用的醫療供應。隨著艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的增加，人們（包括沒有感染艾滋病病毒的人）就醫就會越來越困難，醫療費越來越昂貴，總的醫療開支會上漲。政府可能不得不增加醫療支出，為艾滋病病毒感染/艾滋病的醫療提供特殊補貼。不幸的是，因為資源緊缺或政府無力或不願意增加足夠的公共衛生支出以抵消這些壓力，這兩種政策都可能加劇艾滋病對衛生部門的衝擊，給多數沒有感染艾滋病病毒的人就醫增加困難。但是，政府還是可有作為。政府應當保證艾滋病病毒感染者與疾病程度不相上下，支付能力差不多的其他病人擁有相同的醫療機會。有時因為歧視艾滋病病毒感染者在求醫時遭到拒絕，或者會遇到格外多的障礙。而另一種情況是，艾滋病感染者得到補助，可以接受先進的治療，而其他難治的重病患者則不容易享受到費用相當的治療。儘管患與艾滋病病毒相關的疾病的人需要也應該得到不同於其他疾病，如癌症、糖尿病、腎病等的醫療服務，但他們醫療的自負比例應該和其他患者基本相同。政府可以並應該採取的措施還有，提供有機會性疾病和艾滋病的各種治療措施的功效的信息，資助對性病和機會性疾病的治療，資助開展血液安全和艾滋病護理計劃，保證最貧窮的人可以享受醫療，不管他們感染的程度如何。
艾滋病的第三大影響，是對家庭的衝擊以及合起來對全國貧困規模的深度的影響。家庭中壯年成員得了艾滋病後，全家不得不儘量背起這一損失。他們重新分配資源，例如讓孩子輟學回家幫忙，工作更長時間，調整家庭成員組成，變賣家産等，而且從朋友和親戚處獲取現金和實物幫助。貧窮的家庭沒有多少財産可以利用，因此更加困難。他們的孩子可能因營養不良或者輟學而永久的處於劣勢。然而，政府和非政府組織在做出反應的時候不應該忘記低收入國家還有許多很貧困的家庭，雖然家裏沒有人得艾滋病，孩子們也同樣處於劣勢的剝奪。另一方面，有的家庭不用政府或非政府組織幫助也能夠克服壯年勞力的損失。政府要有效的促進社會公平，就應該根據直接的貧困標準和家中有無艾滋病病人這兩個因素確定幫助對象，而不應只考慮一方面的因素。本章最後提供了如何使扶貧措施與減輕艾滋病衝擊的措施相協調，以保證把資源送到最需要幫助的家庭。
第五章 共同正視艾滋病病毒感染/艾滋病
政府有責任保護公民不受艾滋病的侵害，如病毒已經傳播，政府有責任減輕它的後果。
但政府不是孤立的。雙邊和多邊捐助機構為各國，尤其是較貧窮的發展中國家預防艾滋病的行動提供了引導和主要資金。當地和國際非政府組織也出面幫助，有時還督促政府採取行動。各國政府必須在與這些力量合作對付艾滋病的鬥爭中確定自己的角色。
本章由具體的國家政策轉向討論各種政策力量所起的戰略作用。首先，它考察了國家政府和捐助者對資助發展中國家預防艾滋病政策所起的作用，指出許多低收入國家的政府應當對艾滋病採取更有力的措施，不管是直接還是與非政府組織合作。許多非政府組織可以或已經在提供這方面的幫助，包括營利性和非營利性的公司、範圍廣泛的民間慈善機構，以及受艾滋病病毒感染/艾滋病影響者的自發組織等。第二，本章指出，雖然雙邊和多邊捐助機構對抵抗艾滋病方面做出了很大的貢獻，但它們對國際公益事業的投資還是太少——包括預防措施和治療方法的知識，以及對發展中國家有用的疫苗的研究。另外，雙邊和多邊捐助機構還有責任在國家一級更有效的協調他們的活動。最後，本章討論了輿論和政治對預防艾滋病政策的影響，以及發展中國家應如何聽取多方面意見，多方合作，以減小和克服政策制定過程中的障礙。
第六章 總結經驗，展望未來
最後一章總結了報告提出的主要政策建議，討論了艾滋病病毒流行各種階段的國家抵制艾滋病的機遇。
關於艾滋病病毒感染/艾滋病的經濟學知識，請查閱網址: http://www.worldbank.org/aids-econ/（聯合國愛滋病規劃署駐華辦事處）
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責編:李穎 來源:央視國際網絡
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