[央視論壇]醫保定點機構的漏洞

　　韓：比如説我現在正在做透析經濟的研究，一個課題，比如説血透腹透的病人，比如説腎功能衰竭的，中晚期腎功能衰竭的病人，那麼絕對的説哪些就是要做腹透，哪些做血透，這個絕對的界限，可能不是特別好掌握。但是按香港和台灣，比如説現在可能60％到70％都是做腹透，而我們的80％都是做血透。

　　記者：這個血透和腹透在花錢上有什麼區別？

　　韓：我們血透、腹透的病人，大概花錢差8到10倍，就是醫療費，我不是説有合併症，那麼腹透病人，可以在家裏，可以在社區，甚至開車的都可以在透析，而血透必須到醫院，必須要請假，有人看護、陪護，所以從直接損失和間接損失來説，直接的醫療費和間接的家裏和患者的損失，應該是遠遠高於10倍以上，腹透和血透比較。但是驅動它大量地做這個為什麼，醫院建了很多血透中心。明白嗎？如果不透的話，我醫生、護士的這種工資效益，包括我機器收回來這種成本，怎麼收的呢？所以這些都造成醫療費的浪費和過高增長。

　　記者：您看我們國家自古以來都是説醫者仁心仁術，那麼醫生在面對讓患可以花少錢，也可以得到同樣效果的時候，它為什麼要選擇一定要讓患者花更多的錢去達到也許還不如花少錢得到的效果？

　　鄭：是利益驅動加上道德醫風的滑坡，恐怕這是兩個很重要的原因。

　　韓：另外跟我們現在的改革，就是説市場經濟發展很快，但是我們現在非盈利的醫院，整個從體制上，分配機制上，用人機制上，我認為改革很慢。比如説原來國企遇到的，高成本，大量的富餘人員，包括離退休人員，造成醫院本身的成本很高。這樣高了以後，它的效益必須從什麼，從患者那邊來得到。我不這麼辦，我在這裡存在不了，或者我的工資太低了，我留不住這些人，或者設備不夠，病人不來了，都是一些客觀存在的問題，造成目前我們醫療費的增長，遠遠比我們GDP增長高得多，我們都是超過10％，GDP咱們七點多，可是醫療費都比它高得多。過高增長醫療費用是不正常的，而作為醫保來説，我們這種分擔機制，是根據醫療費用，哪一些該統籌基金，那一些個人賬戶，哪一些自付，是隨著他的醫療費用來做的。而醫療費用猛漲，我們本身的基金費率，從98年定到現在沒調過，就是我們籌資的比例沒有往上調。所以有效的基金要滿足患者無限的需要，它這個矛盾確實是不太好解決。所以現在有的就開自費藥，讓病人自付，讓病人簽字。病人是需方，還受供方的驅使，他很相信醫生，所以你讓我簽字我就簽字，對不對？使得這些行為沒有很好地被遏制住。

　　觀點二：

　　經濟利益驅動、醫德醫風的滑坡、醫療體制改革的滯後，造成醫保定點機構違規賺錢。

　　記者：我們剛才一直在説控制總額，那麼控制總額恐怕也是國家出於要節約，不要浪費。但控制總額兩方面，一方面要對供方進行控制，另一方面是對需方進行控制，我覺得對需方進行控制挺容易的，只要拿錢控制一下就行了。但關鍵是你怎麼控制供方的這種浪費，比如説剛才開高價藥，另外做一些不必要的高規格的檢查，像這種東西又怎麼控制供方呢？

　　鄭：這種控制，我想還是應該從醫療衛生體制的改革出發，首先必須從體制上解決這個問題。醫院應該是公私分離，公立醫院就是公立醫院，私立醫院就是私立醫院。公立醫院必須加大國家財政的投入，確保醫生的醫療行為跟自己的利益，跟醫院的利益脫鉤，你必須脫鉤，你不能説我醫院醫生開處方的筆跟我自己的獎金有關係，跟我醫院的好壞有關係。第二點就是政府的財政投入，目前應該説還是不足的，因為説政府的財政過去是經濟財政，現在我們知道它必須向公共財政轉化，那麼公共財政轉化就是對公共衛生的投入應該加大，當然這個投入的加大也包括對公立醫院的加大，也包括社區醫療衛生服務體系投入的加大。所以這一點，恐怕是我們最近幾年在國家的財政體制改革中應該引起高度重視的。第三點來講，就是醫藥應該分家，就是説醫院就是醫院，它就提供的是醫療行為，你不能説跟藥品完全結合在一起，因為跟藥品結合在一起，我們知道即使是公立醫院，也可能出現某種牟利行為，因為它跟藥廠勾結，它跟藥品的生産廠家供銷商勾結起來，它還是從另一個渠道謀到他的個人的利益，或者是醫院的利益。還有一點就是社區醫療服務體系，我覺得必須引起高度的重視。現在像城鎮來講，大概是70％以上的衛生醫療資源為城鎮所有，但是只為30％的人服務，我們還感覺到不好，這個服務不好，比如説我需要的是赤腳醫生，我不需要那麼多醫院，因為90％以上的疾病，90％以上的患者，他需要的是一般的醫療服務，這個一般的醫療服務應該説全科醫生、一個社區醫生是能夠解決的。但是現在我們看起來好像不是如此，醫療衛生資源的配置，好像不是向社區傾斜，社區的醫療服務體系好像並不發達，結果搞得小醫院像大醫院，專科醫院像全科醫院，這樣的發展，大家互相競賽，所以這個也是一個很重要的醫療衛生資源配置的問題。再一個從體制上，資源配置上進行重大的改造以後，那麼還有醫生的醫風醫德問題，這個自律的問題。

　　韓：剛才鄭教授説的，這些體制改革都要有一個過程，那麼目前怎麼辦呢？從我們醫療保險經辦來説，怎麼辦呢？就是我們在計算機的設計上就有審核，這個對醫療費用的審核，就根據我們現在基金本身能夠承受的，我們國家規定三個目錄，藥品能夠報銷的目錄，診療項目的目錄，和服務設施的目錄，那麼進到我們機器裏。最後我們，包括昆明，每個月都要抽查，這次是整個對46家醫院49個藥店全部都查了一遍，是年終檢查，所以它是半年進行一大查，一年是兩次大查，日常還有小的考察。像福建現在每個月，各個城市都召開什麼呢？各個院長，包括上海什麼的，都是這樣的，北京，我把院長請來，請來幫我們檢查情況，哪些違規，要公佈，包括你的處方的藥量，三天，過量的，包括你開藥開得不對的，所有的沒有明確的用法什麼的，都算是我們考核的標準了。所以這樣廣而告之公佈到社會，開會的時候大家全部公佈的，所以就是用這種方法救急，來控制現在這種行為。

　　記者：我們知道個人的基本醫療保險是個人賬戶和統籌基金，我就這麼考慮，因為個人是有限的一筆錢，是支付醫療保險，那麼如果醫院給他做很高額的檢查，開高額的藥費的話，等於是擠佔了自己的這部分保險基金，對個人來説，不是也有一個錢上的考慮嗎？他可以不接受醫院給他提供的很多高額的治療和藥費，我是不是可以這樣理解？

　　韓：個人賬戶現在的設置，能不能起到控制醫療費，或者對高額，自己有點制約作用，和個人賬戶的作用很有關係。個人賬戶，本來我們是什麼呢？是要由個人來管理的，來解決小病，門診的病，或者現在年輕沒病，到老了，我們起到積累作用，然後得大病可以用上。再一個制約醫療費，就是抑制醫療費，我自己花錢了，個人帳歸我管，所以那麼你給我高額的，或者什麼，我的錢花完了，怎麼辦呢？由於現在份額太小，不足以起到這樣的作用，如果我積累了，我們現在我們節余的，大概累計節余600多個億了，有50％到55％都是個人賬戶的積累，個人賬戶大量存在那兒，造成了浪費。為什麼存在呢？就是説我這一年，這一個人的個人賬戶可能才一千到兩千塊錢，根據你工資的總額。一千到兩千塊錢，現在得一場病就沒有了，所以我沒必要拿這個人賬戶，你積累了，也沒有作用，起作用起不到多少作用，所以就沒有發揮原來我們設計的作用。

　　鄭：醫療費用的控制，應該是按照必要合理效率的原則。必要就是患者，它有什麼病，需要多少錢就應該是多少錢，你不能夠控制。合理我們講就是杜絕各種違規行為，是在醫療方的要求。因為在醫患關係中間，醫療方是處在主動的，強勢的地位，患者是處在被動的，弱勢的地位。所以費用是否合理，應該是醫療行為來規範的。再一個就是效率，效率就是杜絕浪費和堵住漏洞。從目前整體的情況來講，應該説我們醫療保險採取的是統帳結合的方式，社會統籌基金在很多地方不足以滿足患者醫療的需要，個人賬戶基金在一些地方實際上出現了大量的結余。所以這一筆的基金資源沒有得到利用。所以我是一直認為統帳結合的模式，在醫療保險的制度設計中間有值得完善的必要，就是如何把醫療保險統籌基金的不足彌補上來，如何把個人賬戶基金的大量結余充分利用上來，這樣可能能夠提高基金的積累，基金增加了，那麼醫院在醫療行為中間，才能提供更好更全面的服務，那麼患者可以得到更好的保證。

　　觀點三：

　　醫療費用的控制要遵循“必要、合理、效率”的原則。醫療保險政策要進一步完善制度，穩健運行，切實保障患者利益。

　　記者：昆明市出臺的醫保新措施，本意是要保護患者的利益不受到侵害，但是在執行的過程中，由於一些單位鑽了空子，反而使患者的利益受到了侵害。常言道醫者仁心，我們希望醫生在為患者進行診斷的時候，是不是也應該更多地從患者的切身利益出發去考慮呢？另外從發生在昆明的這件事情我們也可以看到，社會醫療保障是一個系統工程，任何一項新政策的出臺，都應當經過嚴密和仔細的分析和論證，因為它畢竟關係到每一個人的切身利益。感謝收看今天的《央視論壇》，再見。

　　（主持人：董倩 嘉賓：鄭功成 韓鳳 策劃：李錦 編輯：蔣薇薇）

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責編：閆冬