[央視論壇]醫保定點機構的漏洞

央視國際 (2004年02月16日 14:08)

　　CCTV.com消息（央視論壇）：

　　

記者：各位好，歡迎來到《央視論壇》。根據《中國青年報》1月30號的報道，由雲南省昆明市和各區的醫保中心組成的聯合檢查組，在對昆明地區醫保定點機構調查了20天之後，向社會公佈了調查結果。結果證明，推諉誤導病人套取醫保基金和藥價超高等等，是醫保定點醫院和定點藥房存在的主要問題。那麼這些存在的問題，會怎樣傷害到患者的利益呢？今天我們的演播室就請到中國人民大學中國社會保障研究中心的鄭功成教授，還有中國社會保險學會醫療保險分會的韓鳳會長。

　　記者：我們來逐條看一下昆明地區存在的哪些問題，比如説剛才新聞中提到有一條叫做推諉病人、誤導病人。那麼《中國青年報》的報道是這樣説的，昆明市有的定點醫保機構，在住院的患者費用達到一定的定額的時候，要強行要求患者出院或者轉院。那我就有一個問題了，這個定額是一種什麼樣的定額，是誰定的定額？

　　韓：我們現在採取的醫療保險基金支付的辦法，大部分是總量控制，定額結算。這個定額主要根據什麼呢？根據你這個醫院接收病人的人數，就是人次，人數和你的平均醫療費用，然後由我們的經辦機構，醫療辦經辦機構來做一個定額。比如昆明，據我了解昆明是什麼呢，根據上個月這個醫院的住院的人次，或者就診的人次，和這個醫院的平均費用，經審核是合理的，然後做定額。那麼它最高的三級甲等醫院定額大概一個病人是7800塊錢，一般的市級醫院大概6000多。據我們了解，在咱們全國來説，應該還是偏高的，這種定額。那麼這種是在我們跟病人出院以後結算的時候，就在下個月10號以前要結算的時候，作為一個結算的依據。審核的醫療費用作為一個結算的依據，這個是作為兩個定額的概念。

　　記者：這個定額應該説是人均的定額，但病和病，人和人是不一樣的，有的人可能花錢住院是少，有的人就會大大超過這個定額。那面對這種問題的時候，又怎麼對個體進行調節呢？

　　韓：個體調節的時候是這樣的，就是説我們整個給醫院總額這麼定，而沒有落實到比如韓鳳看病，只能6100，那不一定，那麼鄭教授，比如説他可能就4000多，那我們在支付他的費用的時候，我們給醫院，比如説醫院是100個病人，我們按100個病人，最多的額度不能超過610萬，比如説按這麼來説。但是每一個病人，要根據病情，就是你凡是符合我們報銷目錄規定的，和你病情所應該的，那麼不超過我們封頂線的就要給予支付，所以不是對某一個病人來説。因此剛才説的推諉病人或是什麼，醫院等於針對了每一個病人，如果這個病人超過了，我就要那麼做，這是不對的。

　　鄭：總量和定額實際上是現在在過渡階段，採取的一個特殊的管理辦法，從科學上來講，它應該不是非常合理的。因為我們知道醫療的代價不取決於患者，也不取決於醫院，取決於他的疾病的嚴重程度。所以目前來看，由於醫療費用的控制，找不到更好的辦法，所以採取總量以及結構、定額這樣一些定量的控制辦法，所以我覺得它是一個過渡適時期的辦法。但是作為醫院來講，應該是從總量上考慮，不是針對患者個人，更重要的是要在杜絕浪費和堵住漏洞這個範圍來談。所以我個人認為我是不太贊成對患者來採取定額，或者總額，或者是醫療費用限制的辦法，應該是根據疾病的需要，來滿足他的基本醫療需求。

　　記者：對於醫院來説，它作為一個總體醫院的定額，是由醫保中心來掌握的。那麼如果一年下來，這個醫院超過了這個定額的話，它應該怎麼辦？

　　韓：超過了，我們是根據這樣的，咱們都是按總量的預付，像咱們比如現在研究昆明，昆明預付，預付30％，病人沒有看，你這個醫院，我定了這麼多，我就付你30％的費，就為了避免拖欠醫療費。那麼在我們最後結算的時候，還是要根據什麼？根據你住院的人次。比如你住院多了，總量就會超。所以我們在超了20％左右，都可以，但是你超多了，基金的份額是一定的，我今天收錢收這麼多，我是根據這個測算，按定點醫療機構，然後實際來操作，如果都超了，基金都要透支了，明白嗎？這就不行了。

　　記者：我們在注意到報道裏面説昆明市的一些醫院誤導患者，有一些醫院誤導患者，將超過定額部分的這部分錢作為自費部分，要求病人簽字自己承擔，這樣做是不是可以？

　　韓：那當然不可以，這絕對是錯誤的，這是嚴重損害患者利益。我們是為患者服務。另外我們現在超過了以後，作為封頂線4倍以後，我們有一個大額補貼。所以我們現在的大額補貼，對重病人和大額費用病人是沒有問題的，如果説經濟有困難，我們還有救助，醫療救助，所以現在雖然多層次的醫療保障體制沒有完全建立，但是對真正得病的患者，應該説不拖欠醫療費，也沒有損傷那個。所以醫院如果是某個醫生，我認為一個就是説他政策掌握不夠，或者説醫德、醫風還需要改進，我們醫療行為必須規範，否則受害的是病人，是老百姓。

　　記者：病人受害了，那醫院能夠得利嗎？

　　鄭：我想應該是增大了收入，就是你的定額，我又不超過，然後我還增加了你自費這一塊兒，所以短期的經濟利益肯定就上升了。但是長期的利益它是受損的。因為醫療保險機構通過檢查違規的現象多了，可能取消你的定點。我們知道如果取消你的定點，那麼它的病人的資源自然就減少了，現在因為每一個城市數以百萬計都是醫療保險的對象，那麼這一部分病人的醫療你不能提供服務了，那麼醫院應該説它的範疇就減少了，它的收入就減少了。所以長遠來看，我覺得這種現象，可能是醫院的一種自殺行為。

　　韓：長遠絕對是得不到利益的，但是短期的行為，它的收入增加了，收入增加獎金高了，這就是利益驅動。

　　觀點一：

　　醫療費用總量控制是醫保改革中的過渡措施，其目的在於控制醫療費用增長過快。醫院以定額為由，推諉、誤導患者，嚴重侵害了患者利益。

　　記者：剛才我們提到的是第一條推諉病人誤導病人，聯合檢查組檢查出來第二條叫惡意套取醫保基金，比如説定點醫院，還有非醫保的定點醫院勾結起來，還有定點醫院和它的分支機構勾結起來，叫套取醫保基金，這是怎麼回事，我們不大理解？

　　韓：作為昆明這邊，現在整個我們的管理，我們的經辦機構，跟各醫院計算機都聯網了，所以你的支付，有什麼項目，診療項目，和你的費用，全在我們的計算機都有。結果這家醫院為了什麼？為了多爭取病人，因為我們根據人次定額，那麼它就找了外面的工程師，給下面，比如説網點，比如我這是市級醫院，市級醫院我跟底下的街道和區級，讓工程師去聯網了，等於跟它聯起來，它在這裡邊，實際上它沒有定點，它自己搞的，這個絕對是錯誤的，我們選擇定點是有條件的，條件是站在什麼，是要對保民負責。我們幫他選醫院。不作定點機構，是不能夠對我們參保職工服務的，這個肯定是違規的。

　　記者：它的這種做法，等於是把那些在別的醫院看病的患者，這個人頭算到了它的身上。那這樣做的話損害的是誰的利益？

　　鄭：它實際上是放大了自己的醫療網絡，醫療網絡從方便群眾來講，可能有一定的道理，但是它不能確保它的醫療質量。因為定點醫院的選擇應該是醫療社會保險管理機構，應該是根據醫療的誠信程度，它的服務質量，它的技術水平來進行敲定的。但是如果這樣一種現象，肯定是把那些服務質量不太高的醫療技術、醫療服務方面較低的這樣一些（機構）增加進來。所以它應該是一個嚴重違規的行為。這些非定點的醫療單位，它是處於失控狀態，就是它出現的問題，沒有納入到定點醫院的管理範圍之內，所以沒有辦法保證患者在那裏接受服務可能遇到的問題，我覺得這是一個大的問題。所以兩點來看，一點就是以後的社區醫療、衛生這個服務體系要補上來，這是方便群眾的必經之路。第二個就是社區醫療服務點，也應該納入到醫療保險定點醫療點的管理和規範的範疇。

　　記者：中國青年報報道説“大量長期使用高檔抗生素，使參保患者人均住院費居高不下，醫生開出與患者無關的檢查和治療項目，缺少管理。”像這樣在昆明地區出現的這種現狀的話，兩位怎麼看？

　　鄭：因為它是利益驅動機制。這個利益驅動機制背景就是醫院現在是公私不分，財政投入不足，所以就變成了一個部分自給自足的單位，所以它必須依靠抬價加藥，重復檢驗等等一些好像我們看起來是浪費現象，但醫院來講，恰恰是它創收的，增加收入的途徑。所以它的背後是利益驅動，利益驅動還涉及到整個醫療衛生的一致，目前沒有理順，沒有改革到位的問題。

　　韓：比如説可以用青黴素的，它必須要用更高級的，其它的高級抗生素，為什麼？就是藥的利潤特別大。

　　鄭：這個利潤空間不一樣，比如説感冒片我給你開三毛錢，我可能拿到50％的利潤，我才有一毛五分錢的利潤。但是我給你開三塊一片的感冒片，哪怕只有10％的，我也比你50％的利潤空間高。