死亡214人 孫家灣礦難人為因素透視 

央視國際 (2005年05月14日 07:59)

　　新華社瀋陽５月１３日電　國家安全生産監督管理總局１３日公佈了遼寧阜新礦業（集團）有限責任公司孫家灣“２?１４”礦難的調查報告，這起死亡２１４人的特大事故被國務院事故調查組認定為責任事故。

　　礦難發生三個月來，新華社“新華視點”記者一直在追蹤採訪。當了解到的情況逐漸印證了上面這個結論時，記者心中真是五味雜陳：安全制度越來越健全，怎麼就是落實不到位？“領導重視”，重視到什麼程度才能真正貫徹？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何時才能扭轉？

　　受害者又是肇事者

　　探究孫家灣礦難，第一個關鍵問題是：瓦斯爆炸是怎麼發生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯濃度超限、有火源。其中後兩點是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發生的芮氏２．５級礦震有關，尚可在一定程度上看作“天災”；而最終引發爆炸的是工人帶電檢修産生的火花，則是典型的“人禍”。

　　假如災難沒有發生，那就是一次再普通不過的井下作業。起爆點不在後來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點監視的高危區域，而是位於平時只起輔助作用的一段小巷道內。當時在那裏作業的幾個工人正按計劃挪一台風機，檢修照明信號綜合保護裝置，改動電源線。如果他們嚴格按規程操作，先斷電，再檢修，就不會産生火花，但是在龐雜的生産現場，為了省力，在一些程序細節上偷懶的行為並不少見。

　　然而，死神沒有放過這次機會。違章電工和他的２００多名工友一道遇難──又一次，受害者也是肇事者。

　　阜礦集團多名礦工向記者承認，在繁重的井下勞動中，工人安全意識鬆懈，心存僥倖，不嚴守操作規程的情況相當普遍，只不過多數未導致嚴重後果罷了。

　　“這不難理解，”國務院事故調查組顧問、中國工程院院士周世寧分析這次違章行為時説，“井下配電所離那裏上千米遠，按照操作規程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那裏去調整電源線，再回配電所合上電閘，再跑回來調試。井下通訊不便，在檢修過程中，他可能要這樣跑上幾個來回，那就有十多裏路。巷道裏高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。而直接帶電操作，行不行一看便知。”

　　“細節決定成敗”，對煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無數看似普通的細節之中。記者在採訪中發現，孫家灣礦的安全制度並非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒有管住井下日常生産中的大量違章行為。再完善的安全措施，如果在一線工人手裏得不到落實，就等於一紙空文。特別是在這個每年發生礦震２０００多次的高瓦斯礦井裏，竟然出現井下帶電作業這樣的嚴重違章行為，可見其管理的疏漏。

　　本來有機會可能挽救那兩百多條生命

　　至少有兩個機會，有可能阻止這次災難的發生。

　　其一，假如肇事電工按規定帶便攜式甲烷檢測儀下井，在井下作業前先把周圍環境檢測一遍，發現瓦斯濃度超標就應當立即停止作業，而他恰恰沒帶便攜儀，檢修時也就不會察覺身邊瓦斯濃度已達到爆炸臨界值。國務院事故調查組發現，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。

　　其二，在礦震發生和瓦斯爆炸之間有１１分鐘間隔。在此期間，如果及時斷電，就不會産生電火花；如果立即撤出礦工，即使發生爆炸，也能減少傷亡。

　　在那１１分鐘裏發生了什麼？國家煤礦安全監察局一位官員説：“監測儀器已經發出了瓦斯濃度超限的警報，但監測中心的值班人員沒有果斷下令斷電，因為他沒有這個權限，他必須逐級向上彙報，請示值班礦長，而領導則指示他再查一下，什麼原因造成的，他再把電話打到井下……這一個循環下來，十幾分鐘就過去了。”

　　多位專家指出，煤礦的調度室本應是井下生産的指揮部，但是目前包括孫家灣礦在內的不少煤礦，調度員只能充當一個“傳聲筒”，沒有指揮權和決策權。因為一斷電就會導致井下停産，會給煤礦帶來經濟損失，這個責任礦領導才負得起。這是“生産優先”型管理體制的弊端之一。

　　“人海戰術”造成重大傷亡

　　規模頂多只能算個中型煤礦的孫家灣礦，怎麼能一次死那麼多人？國務院事故調查組專家的一致看法是，井下作業人員過多。出事當天，該礦井下礦工竟有５７４人。僅１５０多米長的３３１５工作面就有７０多人，相當於不到兩米一個人，事發後全軍覆沒。

　　周世寧認為這是典型的“人海戰術”。他説，這種工作面，以這個礦的機械化程度來看，只要十幾個人就夠了。

　　解釋這種狀況時，當地政府一位負責人説，阜新是個貧困地區，下崗職工多，而煤炭資源又趨於枯竭，煤礦正在萎縮，所以只好“兩個人的飯三個人、四個人吃”。

　　這也許是一個客觀原因，但只是問題的一面。國家煤礦安全監察局一位官員説：“正常來説，煤礦的開採、掘進、維修各工種應該在時間和空間上分開，交替作業。而孫家灣礦工作面安排得過於密集，在這種情況下，巷道受開採影響太大，不得不經常維修；另外，這個礦的開採和掘進安排得也非常緊張。這樣，在一個本來只應有一個工種的狹窄區域裏，就出現了多工種人員同時作業的局面。”

　　孫家灣礦為什麼把生産安排得這樣緊張？主要目的還是追求産量。這一點，記者在採訪中得到了佐證。

　　多位遇難礦工家屬反映，今年春節，孫家灣礦只放了礦工一天假。節前還預先扣了每名礦工３００元錢，如果春節期間誰不出勤，就從這裡面扣錢，曠一天工扣１００元。遇難礦工邱戰瑞的兒子邱巍説：“我爸每月才掙１０００元左右，再扣錢就等於搶我們的飯，誰敢不去？”

　　超産的隱患早已為災難埋下伏筆

　　記者看到，在孫家灣煤礦的顯著位置上貼有“效益至上”的大幅標語。國家煤礦安全監察局局長趙鐵錘説，這顯然沒有把“安全第一”放在首位，仍存在重生産、輕安全，重效益、輕安全的思想。

　　這個礦是否存在為了追求經濟效益超能力組織生産的情況？接受採訪時，一位礦領導説，該礦設計能力是年産１５０萬噸，２００４年實際産量１４８萬噸，並沒有超産。而記者從國家煤礦安全監察局了解到，由於部分安全系統佈置不合理，該礦１５０萬噸的設計産能至今未通過驗收，其核定生産能力只有９０萬噸。

　　多位專家認為，超産是這次強度並不太大的瓦斯爆炸造成慘重傷亡的主要原因之一。事發前，為了方便密集開採，孫家灣礦在發生爆炸的３３１６工作面與鄰近的３３１５工作面之間打通了兩條不符合規定的聯絡巷道，致使兩個工作面沒有形成獨立的通風系統。假如沒有這兩條巷道，３３１５工作面的１３７名死者中有相當一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　其實，超産帶來的隱患早已為災難埋下了伏筆。國家煤礦安全監察局的官員這樣分析其間的邏輯關係：産量大幅增加，造成開採和掘進關繫緊張；採掘關繫緊張，導致巷道佈置不合理；巷道佈置不合理，就形不成完整的通風系統；通風系統有缺陷，對及時稀釋井下瓦斯濃度是非常不利的。再加上管理和技術上的問題，極容易造成事故。

　　在具體生産層面，超産造成的安全意識鬆懈的情況更是觸目驚心。阜礦集團一位不願透露姓名的礦工説：“有時候井下瓦斯量大了，工人們説不幹就不幹？那可不敢，得聽領導的。實際上井下領導説了也不算，他得聽上面大領導的。要是因為瓦斯量大不出煤了，大領導就會責怪下來。”

　　應培訓３個月只培訓３天

　　電工是煤礦的特殊工種，必須經過嚴格培訓，考試合格後方能持證上崗。而此次礦難違章作業引爆瓦斯的電工是礦上外包隊的民工，未經培訓，違章上崗。

　　在孫家灣礦從事日常井下作業的有兩個外包隊農民工，共１４９人，在這次事故中遇難４０多人。記者發現，礦上對這些工人實行由包工頭以包代管的管理方式，沒有簽訂用工合同，也缺乏安全培訓。當被問到這個問題時，外包隊一位陳姓礦工頗有把握地説：“上崗前礦上對我們都培訓了，培訓了整整３天呢。”他不知道，正式礦工下井前要培訓３個月。

　　且不論礦工素質，就連孫家灣礦的礦長──５８歲的宋佳木也只有小學文化，難以承擔起管理複雜礦井的職責，這是該礦管理不到位的重要原因之一。

　　對煤礦管理者而言，比素質更重要的是責任心。當被問及對礦上加強安全生産有何建議時，多名礦工都説：只要礦長多下下井，安全生産就能搞好。孫家灣礦一位消火員説：“防火其實並不難，關鍵是領導重視不重視。他們不身臨其境，就不會設身處地地替礦工安全著想。”

　　阜礦集團要求各礦的正副礦長每月下井不少於２０次，集團領導每月下井要達到十二三次。然而，在出事的海州立井井口值班的一名職工告訴記者，礦長們經常下井是不假，但“一般也就是下去轉一圈，看看進度就上來了”。

　　面對嚴峻的安全生産形勢，國務院以及各級管理部門早有文件，要求今年春節期間煤礦領導幹部下井，靠前指揮生産。而據阜新市委一位知情者介紹，阜礦集團的董事長梁金髮出事時正在上海，他是獲知事故消息後，連夜趕回礦上。（李柯勇、劉錚、王軍）

責編：辛梓 　來源：