[央視論壇]醫保基金的漏洞

央視國際 (2004年03月01日 23:02)

　　CCTV.com消息（央視論壇）：

　　

播出日期2004年3月1日

　　特約評論員：楊燕綏 清華大學就業與社保研究中心 教授

　　韓 鳳 中國社保學會醫療保險分會會長

　　主持人: 董 倩

　　策 劃：李 錦

　　編 導: 葛宗萍

　　主持人：各位好，歡迎來到《央視論壇》。基本醫療保險就是通過供給性和互助性的保險使得參保人員的基本醫療得到有效的保障。但是有一些醫保定點醫院卻通過種種違規的手段，把不是醫保參保人員或是在醫保參保範圍之外的花銷也統統當成醫保範圍內的花銷給報掉了，今天我們就來談論一下醫保基金如何能夠安全有效使用這個話題。演播室請到的是清華大學就業與社會保障研究中心的楊燕綏教授和中國社保學會醫療保險分會的韓鳳會長。我們先來看一下2月21號《京華時報》有一個報道説北京市海淀區東升鄉衛生院這家醫保定點醫院很是有一些辦法，能夠把醫保範圍之外的人員還有醫保範圍之外的項目變成醫保的項目給報掉。比如説它其中就談到這麼一種辦法，他本人沒有參加醫保，他在其他醫院看病，看完了回來以後，就可以到東升鄉衛生院換成醫保人員的名字，醫保的項目下的這些名目，就給報掉了，兩位怎麼看這種做法。

　　韓：首先這種做法本身違反我們醫療保險的規定，醫療保險實際上應該是權利義務對等，參保的人繳費，然後才能享受到醫療保險待遇，他沒有參保，這是第一個錯。

　　主持人：就是佔便宜了。

　　韓：第二個你本來不在這個醫院就診，把其他醫院的單子拿到這兒，收了10％的手續費，這本身就是一種騙保，詐騙，所以這種行為就更惡劣，所以作為我們當然從醫療保險基金的嚴肅性來説就是要抵抗參保人疾病的風險，如果都要這樣的話，這個制度就要潰敗了，是不行的。再一個，從我們醫療行為醫德醫風來説，你是要負責任的，所以這樣的話來騙取基金肯定是違規違法的。是不對的。

　　楊：社保基金行政監督辦法第14條，它説符合下面三項情況，給予處罰而且構成犯罪的，那就依法處理，東升鄉這個案子具備了14條第3項裏講到的偽造、編造、毀棄會計憑證、賬簿以及與社會醫療保險基金有關的一些資料，它已經構成了這個行為，所以無論從動機上，從行為過程和造成的後果觸犯了刑律。

　　主持人：這是一種做法，那麼它能夠做到這一點得有條件，必須得是看病的這個人和醫院的院長關係得很好，否則的話誰給你改呢，再有一個，還有一個利益驅動的問題，就是説不是説我在外面看多少，它都能給我報掉，而是我要交10％的手續費，醫院是得利的，所以他才能這麼辦。

　　韓：實際上我們現在比如説東升鄉醫院本身是公立的，是非營利醫院，它根本不用納稅，所以這10％的手續費就是按照這個，是一點道理都沒有。

　　主持人：還有一種做法，經過記者的調查，這個衛生院的院長，他查了一下衛生院院長從2001年到2003年的病歷，三年間這位院長一共輸液，上面記載的是一共輸液143次，光輸液就花費了一萬一千多塊錢，但是輸液室的記錄卻證明這位院長是一次液都沒有輸，這個我覺得從裏面可以看到，實際上這個院長可能當關係用了，你到我這兒來輸液不用你花錢，記在我名下，這麼做有什麼不對？

　　楊：其實這不僅是一個關係問題，我跟你關係好我就幫你一個忙。就像是個人財産互相有一個交換，不是這樣的問題，醫療保險這個基金是大家依據一定的法律共同繳費，形成的是一個公共基金，所以它是一個公共財産，作為定點醫院的院長應當是公共財産的看門人，按照我們刑法，他就是一個也屬於國家公務人員，所以在這種情況下把這樣一個公共基金的使用，它只能依據法律和有關的協議，所以用於一種私人交易來使用，這個不是一般的問題，實際已經構成了一種，首先説是違規，而且有些行為已經觸犯了我們國家現行的刑法。

　　主持人：也就是説本來這個財産是國家的，人民的，讓你看著，你不僅沒看好，還監守自盜，往外運。

　　韓：另外就是什麼呢，實際上他是拿這個作假，變成經營行為了，自己賺了一萬多塊錢，因為你去報銷嗎，你一次輸液也沒做，最後一萬一千多塊錢的藥費是報銷掉了，所以等於是自己在這裡面，作為院長本身一把手，充分看出，我覺得不論是政治素質，不論是品德，而且他這種詐騙就觸犯了刑法。

　　楊：東升醫院這個行為，應當是一個法人違規和犯罪的行為，而它的院長又是直接責任者，它侵犯了兩個標的，一個是整個北京市醫療保險制度，這樣做影響一個制度，基金是一個制度運行最基本的條件，它影響它（基金）的正常運轉，第二它侵犯了所有北京市醫療保險參保人的利益，對熟悉的人你就違規使用，基金，醫療保險通常是當年一定週期要做到收支平衡的，大量的違規資金通過這樣的黑洞流出去了，肯定要降低這個基金的承受能力，這樣就會使很多應該按照有關規定和當初的計劃設計的，人們能夠得到的一些待遇，由於基金從黑洞中流出了很多，人們有些待遇就得不到了，所以他侵犯了所有參保人的利益。

　　韓：東升鄉我了解了一下，它本身現在參保的人，就這些事都是享受公費醫療的，我們現在有一些機關事業還沒有完全納入到我們醫療保障裏面，還沒有，所以作為勞動保障現在職能是管醫療保險，不是參保的，勞動保障部門是不能夠處罰的，它現在主要還是原來享受公費醫療，基本是什麼呢，是原來那種報銷渠道，審批各方面還是比較粗。等於我們好不容易收來的這些錢都反而被一些違規違法謀取個人利益的給騙走了。

　　觀點:醫保基金從黑洞流失，影響了醫保制度的正常運轉，侵害了所有參保人的利益。

　　主持人：東升鄉醫院的種種做法是只存在這個醫院，是一個偶然現象，還是説現在定點醫保醫院，這種現象是普遍存在的？

　　韓：現在應該這麼説，我覺得對於大醫院，就是管理比較規範的醫院，現在要好多了，但是不能説沒有，因為有的是什麼，比如我們家，就我一個人參保了，我家裏我的媽媽和爸爸都是很老，又有病，又沒有參保，全部靠我自己的工資和家裏的收入，可能就比較困難。就有一個人參保，全家吃藥，仍然有這種情況。再一個就是有一些地方現在的病源不太多，很多病人，我們不是病人選醫生嗎，選醫院，我們定點醫院也是選一些好的，所以好多到一些服務質量好的，對於一些服務質量不好的，或者什麼的，它本身的病源就不多，來看病的時候它要千方百計賺錢，要維持下去，這也不算少數。

　　主持人：楊教授您看剛才韓會長提到一種情況，就是全家人只有一個勞動者，他一個人參保，全家人吃藥這是一種情況，但是現在有一些比如説用工制度不是很完善，這個單位雇傭的是臨時工，雖然他們是有事實的勞動關係，但是並沒有簽勞動合同，沒簽勞動合同就沒法享受到醫療保險，在這種情況下當這個臨時工去看病的時候，如果他家裏有一個是醫保參保人員的話，他就很容易想到把我的醫療費轉嫁在我家裏人身上，我覺得，這是一種合情合理的做法，因為你不可能指望他不是一個醫保參保名額，當他遇到大病，他個人無法承受的時候，他會非常自然地想到這條途徑，這條途徑國家在制定政策的時候又怎麼能夠彌補上？

　　楊：就這個問題國際勞工組織在1952年有一個公約，叫社會保障最低標準公約，在這個公約中他提出了一些標準，因為社會保險它不像社會救助，它可以對每一個政府提供，對每一個需要的人提供，社會保險它還是對繳費人的，所以它主要覆蓋到經濟活動的人頭，有能力交費，這樣公約就要求建立一個社會保險制度它應當覆蓋人口的75％，這是一個標準，當然當時是從發達國家做起，那要覆蓋到75％，應當首先從它已經就業，有繳費能力的人做起，在這裡面概念上有兩層含義，一層含義我們叫它小保障，小養老，小醫療的概念，這個概念它只覆蓋到參保人本人，我參保了，所以我就可以報銷醫療費，而另外一個層次的概念就是大養老，大醫療，它的含義就是説參保人將來不僅自己受益，他交一份費，他的企業幫他交一份費用，他自己交一份費用，但是將來受益的時候，除了他本人和被他供養的人口也是受益人，那麼就在他應該享受的權益上面加一個系數，比如50％、40％，這樣作為一個有經濟活動能力，有交費能力的人，他參加了這個制度以後，他的家庭被他供養的人口，比如沒有工作的配偶和老年的父母，還有未成年的孩子，他們也可以相應地享受一份待遇。這樣就可以擴大一個社會保險制度對它全體公民的覆蓋率，這個我想是從根本上解決一個賬戶大家吃藥，大家成為黑洞，是從根本上解決問題的一種制度安排。

　　韓：我們要説原來勞保，勞保醫療，勞保醫療的職工當時是家屬可以報50％，獨生子女甚至還可以再享受更好的一些，包括健康查體、免疫接種，企業都可以。但是我們現在公費醫療和勞保醫療合併以後變成一個制度了，就是參保人了。目前我們國家也在探討，就是説逐漸，你比如像鎮江，還有柳州。就是廣西的柳州市，還有江蘇鎮江市，現在已經把學生、家屬，交適當的費用，就比我們有收入的人要低，把他們覆蓋進來，大概現在能覆蓋到70％到75％這樣的。

　　楊：鎮江超出去了，鎮江已經往80％以上，全體市民，而且它現在正在設計一個計劃，包括農民，就是農村居民，所以它的覆蓋人口在去年我們搞調研的時候，它已經超出去65％，現在，如果它再把農民這個制度逐漸加進來，它還有學生、子女的住院等等，加進來，它已經向超出國際勞工組織的標準，超過75％，向80％，甚至更高發展。

　　觀點：社會醫療保險制度只有從小保障向大保障發展，才能杜絕“一個賬戶全家吃藥”。

　　主持人：我們看有相當一部分患者包括患者的家屬都認為象東升鄉醫院這種做法，他們是可以理解甚至是可以接受的，因為他們是直接的受益者，比如説我就遇到過這樣的情況，我認識一些醫院的大夫，他們在看完病問我的時候，總會多問一句話，是開你的名還是開誰的名，我非常能夠理解他們的意思，這是有一個前提，就是有些看病的時候，有一些醫療費用我個人是無法承受的，這個時候他們希望給我分擔一些，我們都知道社會醫療保險好象叫眾人拾柴火焰高，只有每一個人都出一份力，這個火焰才能夠溫暖所有人，但問題是為什麼這個道理擺在這兒，有的人不但不往裏面扔柴禾，反而從裏面抽柴禾，為什麼會出現這樣的現象？

　　韓：我們現在是按政策來貫徹的，政策只是要求你怎麼做怎麼做怎麼做，然後我們徵繳條例是欠費罰滯納金，但是對於其他的，我覺得我們現在處罰沒有更重要的依據，所以就根據情節罰點錢，或者通報一下批評，所以我覺得處罰，按現在來説是蒼白無力。

　　主持人：但問題是政策的制定怎麼能夠有效地杜絕人的自私，能夠鑽空子的這一面，怎麼能夠把這個空子堵住，現在我們看到這個空子是到處存在的？

　　韓：具體的監管誰來管呢？就是我們醫療保險經辦機構，它是代政府行使現在政策落實監督管理這個基金和保民利益的這麼一個機構。現在基本上是一個平常有抽查，我們現在就採取一些監測，像北京市對40種慢性病都有每季度的公佈監測，就是370家定點醫療機構，把各醫院現在治病的情況，包括住院的情況，多少人，收費的情況，自己支付多少，統籌基金報多少，都公佈，所有的全部輸入計算機，然後按季度公佈，所有的醫院衛生系統和我們各方面都要有。這樣一比較出來，怎麼其他醫院這個病人要是做闌尾炎的話，只住一個禮拜，你這兒怎麼住兩個星期呢，又沒有合併症，其他只花3000塊錢，你這兒怎麼都是5000呢，利用這種比較的方法，就可以對於各個醫院。我們是叫監測，就是監督和一些檢查，這樣的措施來監控。但是也難免説有很大漏洞，為什麼呢？畢竟現在我們付費和各個方面不是説按每一個疾病的項目都定得很好了，我們知道它該做什麼、不該做什麼，還不能做到這一步。

　　楊：這僅靠政策不行，剛才韓會長也講了，政策通常告訴你應該如何如何去做，還是我説的那個，還是要上升到法律。因為在醫療保險這個領域本身它就是醫患保三方，他們是一個非常微妙的博弈關係，他們之間是信息不對稱的，而他們之間都是理智的，每一個主體都是非常理智的，都在想盡辦法維護自己的利益，所以這種情況下形成一個概念叫道德風險，道德風險在醫療保險領域表現非常充分，而且由於是第三方來支付，醫患之間他們並不付錢，而付錢是保方，所以這種情況造成道德風險獲得了很多機會。像病毒的溫床一樣，有了很多機會，所以這實際是一個世界問題，全世界的問題，解決這樣一個問題，加強管理是一方面，更主要是我們要創造一種機制，依據一個國家的法律，依法來建立一個醫療保險制度，通過一系列的法律規定，首先是社會保險法，應當社會保險法是國家的一個基本法，它就直接來執行憲法，然後就是醫療保險條例，然後就是社會保險基金，其中包括醫療保險基金都要依法管理。應當有這樣的法律，按照這樣一些法律來建立我們這樣一個社會保險制度。

　　主持人：韓會長，剛才楊教授反復提到在這方面一定要立法了，從您多少年工作的實際角度來看，這個一部法律的出臺是不是已經是迫在眉睫的？

　　韓：對，醫療保險涉及這麼寬的人們的根本利益，涉及這麼多的部門和行業，所以就更需要有一個準則來衡量大家的行為，或者遵守，否則咱們老説群眾利益無小事那就是空話了，但是中國我們現在很多事往往做起來以後才開始立法，法律都滯後了，在立法的時候又涉及各個部門的利益和權力，在這個權力和利益的分配當中就會有分歧，所以我覺得法出來特別慢。真的，我覺得很慢，因為醫療保險現在我們已經擴大到一億零八百多萬人了，也不應該説算少了，在世界的人口，我就認為不少了，速度相當快了，我們1999年才真正鋪開，可是現在還沒有把立這個法排到我們的程序上，還沒有排到計劃上，它就是有很大的難度，我覺得有很大的難度，涉及衛生部門、醫療，涉及參保人的利益，涉及我們管理政府的醫療保障等等，所以還沒有，我就覺得確實是應該，如果不立的話，將來會有更多的問題出來，矛盾暴露，改革往下進行就比較困難。

　　楊：我覺得這裡頭還是認識問題，人們總覺得社會保險法立起來很難，因為現在很多制度設計，很多問題沒有解決，就覺得這個立法不成熟。我覺得這裡頭有兩個認識問題，一個社會保險法不是一個一般的法，我不同意有些建議説自下而上地去立法，先立小法，再形成大法，社會保險這個問題一旦要立法就是大法，為什麼，因為憲法只是規定了原則，憲法給了公民權利，可以得到社會保障，那麼就要通過社會保險法來把憲法這樣一項原則變成實際。它是執行憲法的，體現憲法的，所以應當進行大法，要立就從大法開始立，這樣像剛才大家講到的部門利益、部門之間，因為你要小法，那就是説我財政部不聽你勞動部的話，你要大法的話，大家都要執行憲法，還有一個認識問題是成本和效益的關係，因為現在利用行政權力推行一個制度，顯得時間和資金的成本都比較低，一句話到位就去做，有些西方甚至覺得你們是成本低多了，但是成本和效益關係怎麼看呢，你這樣去推的制度，推起來大家對它的理解和共識程度比較差，那麼在做的當中又會出現種種問題，這樣一個公共的選擇，公共的政策，一旦在運行十年、八年以後，再反過來説當初的教訓和錯誤，再去糾正，它的成本要比前面用，避免了立法程序，逃避了立法程序的成本還要大得多。

　　韓：這是個問題，所以我們剛剛在東莞開過全國的醫療保險的工作會。王東進副部長特別強調我們2004年仍然要擴大覆蓋面，就是把從業的要擴大到醫療保險來，對我們整個市場經濟的發展改革要起很大作用的。但是現在確實面臨一些破産、停産的，繳不起費的，所以現在我們特別要強調社會救助，或者是只參加住院和大病的保險，也想了很多辦法能把這些人覆蓋進來。所以我覺得就是説隨著改革沒有覆蓋進來的，我們要覆蓋進來，但是那些不良行為，不良行為，必須加大監管力度，這樣在法律不健全的時候，我們其他的監管措施跟上，也能補一些漏洞。

　　觀點：醫保涉及眾多人的根本利益，涉及眾多的部門和行業，所以更需要一個準則來衡量大家的行為這個準則就是法律。

　　結束語：人有旦夕禍福，一個人一旦生了大病，那麼高額的醫療費用，個人往往是無力承擔的，這個時候就需要全社會互助、共濟、共擔風險，這體現了一個社會的公平。其實，基本醫療保險制度更像是一艘大船，船上的人就是全社會所有的勞動者，在風平浪靜的時候，船上的人應該各司其職，盡職盡責去維護這條船的安全，只有這樣，在遇到驚濤駭浪的時候才有可能化險為夷。感謝收看今天的節目，再見。

責編：楊潔