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病歷變了(2002年8月27日)


  相信大家去醫院看病,醫生診斷以後開的藥方或病歷上寫的字,是怎麼也看不懂。

   門診病歷、住院病歷,做各種檢查的時侯還會有檢查報告和化驗單,還有心電圖什麼的,都屬於病歷的內容。從2002年9月1日起,我國將要開始實施新的《醫療事故處理條例》,一共有六個配套文件,其中就有兩個配套文件與病歷有關,一個是《病歷書寫規範》,另一個是《醫療機構病歷管理規定》。這兩個規定不光要求醫生要規範的書寫病歷,還規定了病人可以複印自己的病歷。還有幾天就到9月1號了,那這幾天,醫院的病歷是不是會有一些變化呢?

  幾天前,記者來到北京市協和醫院時,看到宣傳欄上有這樣一條公告,大夫們也被告知,書寫病歷時必須字跡工整。為了保證每一份病歷的填寫都合乎規範,這家醫院還專門成立了相應的管理機構。

  北京市協和醫院醫務處副處長孫陽説:我們醫院準備成立協和醫院質控中心,這個中心就會把病案的終末質控、環節質控,加上護理都劃入這個中心的工作。每一份病歷都有人每個字,每個字地看,如果發現什麼問題,會及時向大夫反映。在這家醫院,幾乎每一個住院病人的病歷都要經過三道關,先是由住院大夫書寫基本病歷,再由主治醫師核查,經副主任醫師核查後簽字。然後,所有的病歷都被送到病案室,由專家組抽查。

  協和醫院病案室專家組有十項指標,查着一項就不合格就有行政處罰。而且會影響他的晉陞。

  而在北京大學第一醫院,記者看到了醫院專門編制的《病歷書寫規範和質控標準》,所有大夫人手一冊,填寫病歷時都要按照規定的格式來填寫。這一方面是規範我們行業的管理 醫療的質量管理,另一方面,要適應目前9月1日出臺的醫療反舉證的這樣的一個法律上的形式的要求。醫療文件更清楚以後,病人的直接效益、他對疾病的情況也就更明確了。作為病人來講,他清楚了以後會更好的配合醫生做這方面的治療和檢查。

  很多病人都會有同樣的感受,因為看不到病歷,病人對自己的病情基本上都是糊裏糊塗。不過現在好了,醫院也有通知單了。

    北京的張大爺患冠心病近十年,有過好幾次住院的經歷,可這一次他住進醫院時,卻收到了一張以往從沒見過的入院通知單。這張入院通知單上寫明了對病人初步診斷的結果以及即將採取的治療方案,相當於病人手上有了份簡要的病歷,而在以往,這樣的病歷病人是看不到的。為了配合新的醫療條例的出臺,為了尊重病人的知情權,許多醫院做了一些相應的措施,對先入院的病人都有一個治療計劃的通知單病人治愈出院的時候我們還會再給病人一份出院以後的計劃通知單。

  這兩份通知單上不光寫明了病人的病情,醫院採取的治療方案,還包括病人出院後如何服藥,飲食禁忌等注意事項。看著手裏的通知單,知道自己的病怎麼治,病人心裏當然踏實很多,然而對醫生來講,這一點是否也同樣重要呢?

    北京市健宮醫院心內科主任金華説:我們提倡的口號是兩句話:一個是明明白白作病人,一個是努力成為自己的醫生。也就是要讓病人知道自己的身體狀況,以便對自己的疾病很好地主動來預防和保健。

  眼下這樣的通知單只是在某些醫院裏使用,希望過不了多久,醫院裏有利病人的新舉措會越來越多。現在就有的醫院已經出現了電子病歷,醫生在已經做好的表格上打鉤或者叉就行了,這樣也能大大節省醫生寫病歷的時間。在雲南昆明,有些醫院裏急診室裏已經出現了雙病歷,醫生用複寫紙來寫病歷,這樣,醫院留一份,病人還可以帶走一份。

  一本小小的病歷,已經開始發生了這麼多變化,看來,隨着醫學的不斷發展,更主要是服務觀念的不斷改變,我們的就醫方式也隨之在進步,變得越來越方便。相信,以後醫院裏有利於病人的新變化會越來越多。

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