  李輝 教授 海軍總醫院胸外科主任 曾在愛爾蘭都柏林大學從事食管疾病研究，擅長食管疾病的診斷和治療，發表論文70余篇，主編參編專著多部。（左圖）
王偉 副教授 海軍總醫院胸外科副主任醫師 對食管癌、肺癌、縱隔腫瘤以及食管良性疾病如反流性食管炎、賁門失弛緩症等病的診斷和治療有較深研究，發表論著二十余篇。（右圖）
觀眾朋友們，您們好！這裡是中央電視臺《健康之路》直播節目，今天我們來聊的是間歇性吞咽困難方面的問題。
主持人：正常的吞咽動作是如何完成的？
李輝：首先通過一張圖片來了解一下食道的功能，吞咽的時候上括約肌首先鬆弛，下括約肌也相繼鬆弛，食管的體部産生一個連續的、蠕動的收縮，把食團推到胃內，這樣就完成了一個整個的吞咽過程。這樣一個平時看起來很簡單的動作實際上是由一系列精確的動作組成的，任何一個環節出現問題都會引發吞咽困難。如圖食管上括約肌的功能是防止空氣進入食管，食管下括約肌的功能是防止胃內容物反流。正常情況下都是出於一種關閉狀態，在吞咽時先後開放。
主持人：引起吞咽困難的原因是什麼？
王偉：引起吞咽困難的原因有兩類，一類是非食管疾病引起的，包括一些神經性疾病如帕金森病、腦血管病、腦血管腫瘤等。還有一類是肌肉性的病變，包括重症肌無力、甲狀腺機能亢進等。還有一類是脈壓性的改變，正常情況下食道是很通暢的，但是外壓了一個腫瘤例如肺癌或巨大的縱隔腫瘤時也會産生吞咽困難。非食管原因造成的吞咽困難只是佔很少的比例，比較多的還是我們即將講到的一大類因為食管疾病引起的吞咽困難。這一類疾病主要也分為兩大類，一類是食管的惡性腫瘤使本身食管的結構改變，出現了腫瘤、堵塞了管腔、造成食物下咽困難，這樣的情況在這一類疾病中佔了90％的比例，還有10％左右的吞咽困難主要是食管良性病，具有代表性的就是賁門失弛緩症，這種疾病也可以引起吞咽困難。
主持人：這兩類情況的吞咽困難有什麼區別？
王偉：不同病因引起的吞咽困難在臨床表現上有不同的特點，比如食管癌引起的吞咽困難有一個非常典顯的症狀，我們稱之為進行性的吞咽困難，當發病初期病人感覺到進幹食的時候比較困難，如吃饅頭或米飯時感覺咽不下去，有時需要用水沖下去，隨著病情的發展逐漸地根本就不能進幹食了，只能吃一些麵條、粥之類的流食，進一步發展可能就只能喝一些水和牛奶，這種病情整個的過程我們稱之為進行性吞咽困難。食管良性病引起的吞咽困難一般是間歇性的，無論是幹食或者流食根本就不能吃，好的時候都可以吃，這種情況可以沒有任何誘因突然發作，也不經任何治療可以好轉，但是會反復發作，這一類病人往往在臨床上容易忽略。
主持人：什麼是賁門失弛緩症？
王偉：如圖賁門失弛緩症是指食團從食道下去以後食管壁收縮無力或者沒有蠕動，食團到了賁門口以後，食道下括約肌正常情況下應該鬆弛，但是賁門失弛緩症的患者的下括約肌沒有鬆弛或鬆弛不良，這樣就引起食物不能進入胃內，時間長了以後食物一直在食道下面堆積就引起了食道的擴張，這就是一個典型的賁門失弛緩症。除了有間歇性的吞咽困難以外，其它特點還有因為食物堆積引起反胃，如果發生在夜間嘔吐就容易引起誤吸，就會反復發生咳嗽、卡痰等情況（醫學上稱之為吸入性肺炎），另外有的病人經常感到心口疼痛，還有的病程比較長的患者由於長期無法進食，引起營養缺乏，導致體重下降、貧血等表現。
李輝：患者賁門口不能正常收縮的確切原因目前還沒有找到，目前普遍認為是一種食管肌肉神經節産生了變性或壞死引起的這種病變，所以由於病因不明確目前治療賁門失弛緩症主要是緩解症狀。
主持人：山東煙臺王先生 44歲 聽人説食管癌會遺傳，請問賁門失弛緩症也會遺傳嗎？
王偉：目前還沒有發現賁門失弛緩症有遺傳性。
主持人：北京劉先生 55歲 我得賁門失弛緩症多年，沒有系統治療過，請問有沒有危險？
李輝：賁門失弛緩症本身是一種良性的病變，但是有幾種情況應該及早治療，比如到了晚期，食管高度擴張，這樣病人會進食非常困難，造成營養不良、貧血、消瘦、反復嘔吐等，會嚴重影響病人的生活質量，另外需要強調的是賁門失弛緩症也有惡變的危險，它的惡變率大約是3％--5％，這種情況下有些醫生就建議對於賁門失弛緩症的病人，如果有手術指徵，要儘早手術，來打斷粘膜破壞、長期慢性刺激的這麼一個環節，減少惡變的發生率。
 
主持人：如果以前有過間歇性的吞咽困難，後來又好了，需要去做檢查嗎？
王偉：如果是發生了一兩次吞咽困難後就再也沒有發生過了，建議繼續觀察，但是如果這種情況頻繁出現或感覺到自己咽東西有了這麼一個坎了，就應該到醫院進行檢查。
主持人：有哪些檢查呢？
王偉：通常對於吞咽困難的患者都會做以下幾種檢查包括照X光片、食管鋇餐造影、食管測壓檢查等，根據病人的不同情況採取不同的檢查。來看一張圖，賁門失弛緩症患者通常表現為上縱隔增寬，還會出現雙重心影，這是因為食管擴張以後産生了一個比較寬大的食管，在胸片上就表現為縱隔增寬和雙重心影。食管鋇餐檢查是一個最常用的檢查，這個檢查是診斷賁門失弛緩症的一個關鍵的檢查，它的準確性和敏感性都比較高，食管吞鋇檢查是將一杯比較稀的造影劑吞入食管，通過照相可以顯示出食管的形狀以及運動的情況，賁門失弛緩症在鋇餐檢查的過程中可能會出現一些典型的表現，如圖第一張圖顯示食管近端高度擴張，下端狹窄，這個狹窄段一般有3-5公分長，但是管壁比較柔軟而且規則，這是與食管癌不一樣的，我們稱之為鳥嘴狀改變。中間這張圖的圖形比較像蘿蔔根須的形狀，因此稱為蘿蔔根狀。最後一張圖也是由於食道根部的狹窄，吞咽的鋇劑完全不能下咽，淤積的鋇劑像一個漏斗一樣，因此稱為漏斗狀。有了這些典型的表現，通常在臨床上就可以診斷為賁門失弛緩症。
主持人：如果症狀的表現不典型，應該如何判斷？
李輝：症狀表現不典型的病例一般都是一些早期的病例，食道擴張不明顯，食道下端括約肌還可以部分鬆弛，我們建議這種病人做食道測壓檢查。
主持人：來看一個小片子。這是一個食道測壓檢查的現場，食道測壓檢查是診斷食管功能性疾病一個比較好的方法，把一根細管子通過病人的鼻腔放到食管內來測定食管內壓力變化的情況，當食管蠕動、收縮的時候會産生一些能量通過壓力傳感器傳到電腦裏，電腦中可以顯示出當時吞咽的壓力高低以及蠕動收縮的程序的情況。因此對於鋇餐檢查無法診斷的病人，我們建議做食管測壓檢查。
主持人：賁門失弛緩症都有哪些治療方法呢？
王偉：賁門失弛緩症由於病因還不清楚目前還是針對症狀進行治療，包括三大類治療1、內科保守治療，包括飲食療法和藥物治療，要少吃生、冷、硬的東西，要多吃細軟的食物，藥物主要是用用一些亞硝酸鹽類的藥物和鈣離子阻滯劑如消心痛等。2、賁門擴張治療，如圖這是整個擴張治療的示意圖，通過胃鏡把一個金屬擴張器或水囊、氣囊，通過胃鏡放到賁門口，運用外力把賁門口撐開。以上兩種治療方法都無法徹底治療，要徹底治療必須運用第三種治療方法。3、外科手術治療。
李輝：外科治療是針對前兩種治療效果不好而且比較特殊的病例來進行的。1933年有一個叫黑勒爾的人設計了一種賁門食管基層切開術，這種切開術揭開了外科治療賁門失弛緩症的一個新的篇章，取得了非常好的效果，設計非常合理，操作也很簡單，一直沿用到現在。來看一張圖，手術首先把食管痙攣的肌肉切開，左圖顯是的是一個食管狹窄的部位，也就是連接賁門部位，這裡有明顯狹窄，因此食物到了這裡都會産生明顯梗阻的情況，手術就是把這一部位的肌層完全切開，我們知道食道是一個隧道我們並非做一個破壞性的手術，而是把大門打開，也就是把肌層切開但是食管粘膜並沒有受到破壞，這樣打開一個通路後食物就能非常順暢地進入胃內，完成一個正常的吞咽動作。所以説這種方法操作簡單而且效果肯定。
主持人：來通過一個片子了解一下這種手術的效果。這是一個做過手術的患者，術後由於症狀消失，飲食也恢復了正常，體重從115斤上升到了140斤以上，術後吃東西也是很痛快。
李輝：這個病人有十年的吞咽困難病史，最近一兩年吞咽困難明顯加重，不能進食，只能喝黑芝麻糊，如圖左圖是術前的X光片，可以看到食管高度擴張，食管下段非常狹窄，這就是術前吞咽困難和嘔吐症狀的原因。右圖是術後的X光片，可以看到整個食管都非常通暢，因此現在感覺吞咽情況很正常了。我們統計了國內1700例左右的手術病例，手術成功率達到了75％--98％左右，因此我們説手術效果還是非常理想的。
王偉：雖然不是所有的賁門失弛緩症都需要手術，但是有的病人還是必須手術的。如小孩和青少年的賁門失弛緩症患者必須手術，因為正處於發育階段，如果經常吃東西咽不下去會影響到營養的吸收。再就是重症的賁門失弛緩症患者必須手術，因為重症病人食管屈張特別厲害，患者嘔吐、胸口疼等症狀特別明顯，這種嚴重影響生活質量的患者也必須進行手術治療。另外有的病人有吸入性肺炎，這種吸入性肺炎就是賁門失弛緩症引起的，如果不解決賁門失弛緩症，吸入性肺炎也解決不了，也必須手術。還有的病人無法進行擴張治療或經過反復多次的擴張治療效果很差，這種患者也必須手術。還有無法與賁門癌進行鑒別的患者必須儘早手術，因為賁門癌是一種惡性腫瘤，耽誤病情會危及到患者的生命。
主持人：為什麼剛才那位患者術後會有脹氣的感覺呢？
李輝：這位患者是一位長途車司機，我們考慮與飲食不規律有一定關係，影響到了胃的功能因此産生了脹氣，與手術是沒有關係的。
主持人：西安張先生 56歲 我現在吃完飯就覺得吃的東西下不去，兩小時後還能吐出來，但我吃的時候不覺得難受，請問這是什麼原因？
王偉：首先要做一個吞鋇檢查，排除惡性食道癌，如果排除了惡性食道癌，就有可能是賁門失弛緩症。
主持人：江西趙女士 78歲 我有哮喘、心臟病，請問能做治療嗎？
李輝：對於高齡的賁門失弛緩症患者應該儘量做保收治療包括藥物治療、飲食治療、食管擴張治療，儘量避免手術，如果確實症狀非常重，建議做微創手術，也就是胸腔鏡手術，通過胸腔鏡手術只是在胸口上打3-4個1公分左右的小眼就可以了，對於老年人還是很適合的。
主持人：如何鑒別賁門失弛緩症與食管賁門癌？
王偉：
賁門失弛緩症 賁門及食管下段癌
年齡與性別 見於各年齡組，男女均有發病 多見於40歲以上，男性為主
症狀時限 1-5年或更長 較短
吞咽困難 間歇性發作 進行性加重
飲食性質 對流質和幹食均困難 先對幹食，漸對流質也困難
主持人：李輝 週三上午 王偉 週三上午 醫院聯絡電話 （010）66958523、66958412
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