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為了加強上海城鎮職工基本醫療保險門診醫療費管理，促進職工合理就醫，保障廣大參保職工利益，市政府日前批准了由市醫保局制訂的《上海市城鎮職工基本醫療保險門診高額費用監管審核試行辦法》。
《監管辦法》從9月1日起試行。
《監管辦法》適用於對參保職工在全市醫療保險定點醫療機構門診醫療中發生的高額費用進行的監管審核。其主要內容包括醫療保險管理機構對參保職工門診醫療費用的日常管理、重點審核的情形、審核程序、審核終結後的處理辦法。
《監管辦法》明確，醫療保險管理機構對參保職工的門診醫療費用進行日常監督，通過醫療保險費用結算計算機管理系統，及時對參保職工的門診醫療費用和就診次數進行監測。同時，醫療保險管理機構接受個人、組織對有關參保職工門診醫療不正當行為的舉報和反映。醫療保險管理機構將對參保職工門診就醫中高頻次、高費用等異常情況進行重點審核，審核期間門診醫療費用暫時改變為現金結算。審核終結後，將針對不同情形依法進行處理，其中有犯罪嫌疑的，將移送司法機關處理。
為配合《監管辦法》的實施，市醫保局、市公安局還聯合發佈了《關於依法懲處騙取醫療保險基金行為的通告》。（新聞晨報）
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