腫瘤的立體定向放射治療

央視國際 (2005年02月16日 15:13)

　　1951年瑞典學者Leksell首先提出立體定向放射外科（SRS）的概念，採用等中心技術通過立體定向多線束把放射線聚集在病灶區實施一次大劑量照射治療。由於線束從三維空間聚集到靶點，使病灶區形成高劑量，靶外正常組織容積劑量很低。等劑量曲線在病灶以外陡降，病灶與正常組織的劑量界線分明，像外科手術刀對病變進行切除一樣，達到控制、殺滅病灶同時保護正常組織的目的。而且，只需照射1次治療即告結束，其效率又似外科手術當日完成。目前用於立體定向放射外科的設備，60Co或直線加速器，採用的是γ射線或X射線，故有“γ刀”及“X刀”之稱。“γ刀”已有40年曆史，目前已更新了3代，現由201個很細小的60Co源組成。受“γ刀”啟示，1982年“X刀”問世，由直線加速器上裝配SRS系統。SRS在治療動靜脈畸形（AVM）、良性腫瘤、轉移、一些惡性腫瘤，以及功能性疾病等，都積累了經驗，尤其AVM的治療效果肯定。“X刀”的臨床應用，大大促進了立體定向放射外科的發展；至今SRS已治療約4萬病例。

　　除“γ刀”及“X刀”之外，質子和其它重粒子亦可選作立體定向放射外科的放射源。由於劑量分佈具有布拉格峰（Bragg）的特點，使高量集中在病變區而正常組織容積劑量很低。質子束及其它重粒子的優勢是：即可用於顱內疾患，也可治療身體各部位的腫瘤；既適用於小病灶，也適用於較大腫瘤的治療。在治療小病變或偏心性腫瘤更顯它的優勢。

　　腫瘤的立體定向放射治療包括立體定向照射（STI）、立體定向放射外科（SRS）、立體定向分次放射治療（SFR）、立體定向常規分割放射治療（SRT）、適形放射治療（CRT）、三維適形放射治療（3DCRT）、調強適形放射治療（IMCRT）

　　SRS、SRT或3DCRT體現了“精確定位、精確治療設計、精確治療”三精確 ，人們已經預料到21世紀即將是精確放療的年代。對於1~2cm直徑圓形病灶，可以使用手術刀的概念，用SRS一次治療。直徑偏大3~5cm的圓形病灶則可用SFR或SRT放療。大多數情況下，對不規則病變、病期偏晚腫瘤的治療，則應採用3DCRT放療。逆向調強適形放療，在21世紀精確放療時代，隨著放射治療的發展與普及，將會有所發展。立體定向放射治療與適形治療技術融入傳統放療之中，給傳統放射治療帶來生機與活力。但是，也要防止對一種技術應用片面與誤導，甚至造成不良的後果。天津市腫瘤醫院2000年引進了目前世界上最先進的全數字立體定向放射治療系統，開展了立體定向放射治療（X刀）技術，可滿足全身部位原發腫瘤、轉移瘤及足量放射治療後殘留的治療。成功的為900余名患者實施了X刀治療，它標誌著醫院放射治療科的技術水平已經達到國內先進水平。

　　腦轉移癌的立體定向放射治療

　　腦轉移瘤採用立體定向治療病例增多，發展趨勢從單次大劑量照射分割為若干次治療（SFR）。常用分割次數為2~8次，因病情而異。直徑1cm病灶，可2~3次、每次用量8~12Gy。 2cm左右轉移灶用4次，每次6~8Gy。3~4cm直徑病灶，可考慮6~8次分割，每次6~8Gy。病情允許，常規配合全腦外照射。既保證療效，又較為安全。

　　一、適應症

　　＊對只有1個腦轉移瘤的轉移病灶，瘤體直徑≤35mm，患者拒絕手術切除，或小瘤灶位置深在難以手術時（稱為手術替代治療），首先考慮“X”刀。

　　＊放射敏感性低的腫瘤類型如腺癌、肺泡癌、黑色素瘤腦轉移。

　　＊若小細胞肺癌轉移經外照射、化療仍有殘留病變，病情穩定時可考慮“X刀”追加治療。

　　＊腦轉移治療後（包括外照射）原處復發或出現單個新病灶，或多發性腦轉移（病灶2~3個）同時伴有神經功能障礙，作為減症姑息治療慎重選用。對全身擴散病情發展快的患者，或多個病灶（3個）又無相應病症，或高齡兼體弱者應避免使用。

　　二、並發癥

　　1次大劑量治療，偏低劑量照射可有水腫、脫髓鞘、反應性膠質和血管增生改變。較高劑量可有出血、凝固性壞死組織病理變化。立體定向放射外科的臨床放射反應分3個階段。

　　第一個階段：早期急反應出現在照射後數小時至數日。多為頭痛、噁心、嘔吐，一般症狀較輕。若第四腦室底部嘔吐中樞受照，嘔吐可劇烈。少數患者有暫時性運動、感覺障礙、抽搐、動作不協調等症狀。考慮照射引起血管性水腫所致。激素治療見效，最好在“X刀”療前6小時預先用藥效果更好。

　　第二個階段：早期遲反應出現“X刀”之後數周或數月。常見為腦水腫，臨床表現為腦水腫所在部位的症狀、體徵。一些患者需激素治療數月才見效。若腦水腫長期不吸收、好轉，應注意原病灶處或水腫區是否有腫瘤復發。CT檢查不能肯定，必要時用核磁MRI增強或PET－CT復查對照。

　　第三個階段：晚期反應，出現在治療後數月至數年。主要有腦水腫、腦壞死、腦神經損傷，以及垂體功能低下。少數患者因上述並發癥有時需用手術解救。

　　三、並發癥預防

　　通過單變量分析，並發癥與

　　① 照射量不均勻；

　　② 用量偏高；

　　③ 多個等中心；

　　④ 瘤體積大；

　　⑤ 正常組織容積劑量偏大等有關。

　　身體各部位腫瘤的立體定向放射治療

　　從1991年起，瑞典卡羅林斯卡醫院對肝、肺、腹膜後多處不同部位的腫瘤病灶使用體部立體定向放療（SFR），已取得初步經驗。由於立體定向放療採取非共面等中心技術，使射線從各個方位聚集至靶灶給病變以高劑量治療而正常組織容積劑量很低。它具有治療精確，對腫瘤放射效應強、正常組織器官受量低、療程短的特點。它的問世，使體部惡性腫瘤傳統放射治療得到擴充和改善。

　　（一）適應症

　　傳統外照射適應的範圍，均為立體照射技術和適形治療選擇的病例。所謂適形是照射野的形狀與腫瘤的形狀相一致。在身體內部位較深，周圍正常組織較多，常規定位機定位有困難者、放射敏感性低的腫瘤、或經普通外照射失控、放療後復發的患者應作為考慮之列。

　　（二）並發癥預防

　　1、存在的問題 由於缺乏基礎知識與技能，在應用立體照射時，只用‘刀’，不考慮綜合放療，只想幾次照射完成，劑量求大以為愈大愈好。在此情況下，必然導致喉頭水腫、食管潰瘍穿孔、食管氣管瘺、中度放射性肺炎、胃十二指腸炎症出血、頑固性直腸炎等並發癥出現。

　　2、重在預防 在臨床中，醫務人員應熟悉放射治療學理論基礎和傳統放療的臨床實踐，掌握立體照射技術的特點，嚴格適應症，落實各項程序、操作規範，並發癥或放射損傷的發生率肯定可以減少或避免的。

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