[東方時空]內蒙古輸血感染艾滋病事件調查  

央視國際 2005年01月10日 10:01

　　CCTV.com消息（東方時空-時空連線）：

　　解説：照片上的人就是陳女士，這是她生前惟一的一張照片。她于2004年8月25日因艾滋病引起的呼吸循環衰竭，病死於內蒙古傳染病院。她是兩個孩子的母親，死時32歲。

　　陳女士丈夫：我也沒法説, 剛來時體重只有32公斤。

　　記者：32公斤，那才64斤。

　　陳女士丈夫：哎 ，剛來的時候體重只有32公斤。

　　記者：原先多重？

　　陳女士丈夫：原先2003年回去的時候，體重是97斤。

　　解説：他是陳女士的丈夫，他説陳女士死時非常痛苦，體重只有32公斤，雙目將近失明。這是內蒙古地區出現的第一個艾滋病病例，陳女士的死不但震驚了十里八村的鄉親，也震驚了整個內蒙古的城市和山區。因為陳女士和她的丈夫都是老實巴交的農民，家住在內蒙古清水河縣單臺子鄉西岔村，一直在家務農，從沒出過遠門，照理説她怎麼也不會得上這個病。

　　陳女士丈夫：哎呀，我説她咋能得上艾滋病……

　　記者：那時你已經聽説過這種病？

　　陳女士丈夫：我倒是電視上，報紙上看到。

　　記者：以前你從報紙上看到過。

　　陳女士丈夫：電視上我也聽説過。

　　記者：你沒有想到你愛人會得這種病。

　　陳女士丈夫：她説得了艾滋病我當時就愣住了，我説她咋能會得艾滋病。

　　解説：陳女士是于兩年前開始不斷的發燒，嗓子疼，身體逐漸消瘦，吃了各種藥都不見好，去了幾家醫院也沒查出原因來。一年後，也就是2003年的10月，陳女士在內蒙古醫學院第一附屬醫院得到了艾滋病的確診，而且已經發病。內蒙古呼和浩特市衛生防疫站把陳女士送往傳染病院後，立即開始著手調查。這個機構負責整個呼市地區傳染病的檢測和調查工作。為了避免被傳染，也為了避免傳染其他人，首先要弄清這次感染事件的途徑。那麼陳女士是怎麼得上艾滋病的呢？

　　內蒙古呼和浩特市衛生防疫站副站長薄福寶:我們同時還調查一些其他途徑有沒有, 比如婚外性行為, 還有其他吸毒, 這些感染途徑也做了了解了, 排除了這些途徑。

　　解説：艾滋病的傳播途徑有3種，血液，體液，母嬰，陳女士的感染途徑會是那種呢？是只有她一人感染嗎？只有弄清感染的源頭，才能查清這次到底有多少人感染，並控制住疫情的擴散。工作人員讓陳女士和她的丈夫好好回憶回憶。

　　陳女士丈夫：她是在99年在清水河縣醫院做的宮外孕手術。

　　解説：夫妻倆同時回憶起1999年8月，陳女士曾在清水河縣醫院做過宮外孕手術，輸過血。呼市衛生防疫站的調查人員，立即趕往清水河縣醫院查看醫院保存的病例。

　　內蒙古呼和浩特市衛生防疫站副站長薄福寶：查病例以後，我們看到她確實輸過血，輸了兩個人的血，一個供血者叫孫引堂的。

　　解説：工作人員發現1999年8月20日陳女士在這家醫院做宮外孕手術時共輸血1400ML，提供血液的是兩個人，一個叫孫引堂，一個叫林峰。記者來到清水河縣醫院，見到了陳女士當年的病例。

　　清水河縣醫院病案室工作人員：這個是三個人給她獻血，兩個，這個是患者自己，其他是獻血的。

　　解説：陳女士的血型為O型，交叉配血單上，有兩個人的名字，一個是林峰，一個是孫引堂。病例反映出，陳女士是8月20日上午10點入院。入院時人已經休克，12點開始手術，共進行了兩個小時。那麼這兩個是什麼人，是不是他們把艾滋病傳染給陳女士的呢？記者了解到孫引堂是本地農民，於是根據線索找到了他家住的村子。

　　村民：那幾年就賣血了，這會咱不知道賣不賣了，他倒是那幾年賣了，這回沒聽見説，咱們不幹這一行，也不知道。

　　解説：這位大媽小聲告訴記者，孫引堂是賣血的，聽説出了事以後，現在不賣了。他的家就在前面的山上。原來孫引堂是專門幹這個的。根據記錄他給陳女士輸了400ML血，那他賣了多少錢，會不會是他的血有問題呢？記者找到了他的家，家裏人説，孫引堂上山放羊去了。

　　記者：當時我們從醫院裏打聽，以前他在那醫院獻過血，想問問他現在情況怎麼樣了。

　　這起輸血感染艾滋病的事件發生後

　　孫引堂妻子：也不去那了現在。

　　記者：從什麼時候不去的。

　　孫引堂妻子：三四年了。

　　記者：三四年沒去了。以前去那錢給得多嗎？能維持生活嗎？

　　孫引堂妻子：我講能維持生活。

　　記者：那時他一次獻血能拿回來多少錢？

　　孫引堂妻子：我也對他叨不清。

　　解説：她説她不知道孫引堂賣血多長時間，得過多少錢。但他肯定孫引堂什麼病也沒有，現在他還天天干重體力活呢？如果孫引堂的血沒問題，那麼另外一個人林峰呢？他會不會是艾滋病毒的攜帶者呢？他也是賣血的嗎？離開孫引堂家，記者回到縣城，打聽林峰的住處？有人告訴記者，林峰不是本地人，他是租的房子，就住在清水河縣醫院的後面。

　　林峰租的房子就是這間4平方米大的小屋，小屋現在已經住上了新房客，新房客説，林峰是河北人，早就離開縣城了，房東是清水河縣醫院的麻醉師，可以問問他林峰去哪了。一個外地人為什麼住在醫院麻醉師的家裏，林峰和麻醉師是什麼關係？林峰給陳女士輸血，和林峰住在醫院麻醉師的家裏，這兩件事有沒有必然的聯絡呢？這時，記者發現房東就站在院門外。

　　清水河縣醫院麻醉師劉宇飛：就是那個私人小店， 通過那他説那房價太高，有人介紹説這有出租的小屋，就這樣。

　　記者：你在這之前跟他認識嗎?

　　劉宇飛：不認識，從來不認識，然後住到這，他是問房的，住個比較利凈（乾淨）的地方。

　　記者：他是一個人在這，還是有別的家屬。

　　劉宇飛：沒有 ，他就一個人在這，一個人。

　　解説：他説他和林峰從不認識，是林峰租房自己找到這的，而且半年前就離開了清水河縣，他不知道他具體從哪來，也不清楚他去哪了，至於他有沒有病，他的血有沒有問題他都不清楚。記者再次來到呼市衛生防疫站，站長説他們當初調查的結果與記者得到的結果一樣。但是他們找到了孫引堂，對他做了檢測，他的血沒問題。

　　內蒙古呼和浩特市衛生防疫站副站長薄福寶：孫引堂的那個血，就是給陳女士供血的，那一位血液他是陰性。我們還對他給其他人供血，我們又把孫引堂還給誰供血了，我們把那些人的採了，那些受血者他全部是陰性的沒問題。

　　解説：防疫站調查，孫引堂確實在清水河縣醫院還給很多病人輸過血，他和接受過他血液的病人都沒問題。排除了孫引堂，就只剩下林峰。林峰給陳女士輸了1000ml血。那麼他會不會是艾滋病毒的攜帶者呢？他現在在哪呢？清水河縣公安局介入調查，尋找林峰的下落，幾個月間一直沒有消息。對陳女士感染艾滋病途徑的調查一時陷入停頓之中。

　　那麼陳女士和她的丈夫當年做手術時，是怎麼找到林峰的呢?記者再次找到陳女士的丈夫，目前他仍住在傳染病院裏。衛生防疫站對他和他的家裏人也都做了檢測，萬幸的是，他們沒有被感染。

　　陳女士丈夫：當時輸血是大夫給找的賣血的人。

　　記者：哪個大夫你還記得嗎？

　　陳女士丈夫：就主治大夫叫甄清秀，她給找説在外面大廳有賣血的人，你出去跟他們談談價錢。

　　記者：是你去談的嗎？

　　陳女士丈夫：啊，我去談的。

　　解説：原來是清水河縣醫院的大夫，把林峰介紹給陳女士的丈夫的。陳女士的丈夫出去一看還不止一個人。

　　陳女士丈夫：三個，當時有三個賣血的，一個高個，有個中等個，有個小個。

　　記者：你跟這三個人都談了。

　　陳女士丈夫：啊，當時他們都在跟前，就跟他談了，當時他們要價要了1200。

　　記者：1200是多少？

　　陳女士丈夫：500ML1200。

　　解説：經過一番討價還價，雙方以500ML850塊錢成交。談了三個人，最後用了兩個人。手術中陳女士用了1400ml血，一共付了2700塊錢，錢都交給賣血的人。事後他們才知道這兩個人一個叫孫引堂，一個叫林峰。原來林峰也是專門賣血的。那他還把血賣給過別人嗎？呼市衛生防疫站同時了解到了這個情況，於是按照清水河縣醫院的病歷，把接受過林峰血液的病人一一進行檢測。結果，隨著對林峰的調查，一個震驚整個內蒙古的輸血感染艾滋病事件，逐漸浮出水面。

　　內蒙古呼和浩特市衛生防疫站副站長薄福寶：一共有16人感染 ，其中13人是經輸血感染，有三個人是感染者的配偶，屬於家庭類的感染。這16人當中，現在病人是8個人，感染者是8人，男的6人，女的10人。最小年齡是24歲，最大年齡是77歲，病人死亡一例，感染者死亡一例。

　　解説：根據衛生防疫站的調查，林峰第一次給病人輸血是在1999年的4月20日，最後一次是在2000年8月8日，在這一年多中，他共與28個人作過交叉配血試驗。工作人員對這28人調查的結果，13人表示作過試驗但沒輸血，13人確定輸過血，剩餘兩人已經死亡無法確定是否感染。在輸過血的13個人中，除兩個人死於其他疾病外，11人均已感染。目前他們被統一收治到傳染病院裏。林峰是傳染源確定無疑了，那麼這些病人又是怎麼接受的林峰的血呢？記者來到傳染病院。

　　解説:這個病人是呼市衛生防疫站按照病歷從寧夏銀川找到，進行檢測，確認感染後，送到傳染病院治療的。她在2000年5月路過清水河縣時發生車禍，被急救送進了清水河縣醫院。手術中輸血1600ml，花了8000多塊錢。

　　寧夏銀川感染者：我那時就是車禍，我就路過那地方，車禍感染上的。

　　記者：車禍你到醫院做手術了？

　　寧夏銀川感染者：沒有，在那地方急救的時候，輸了血了。輸了血了以後，回去以後就感染這個。這個錢就付給醫院了，我回家那天走時，那大夫就説你這到了路上，萬一休克，缺血性的，咋辦？要不然再給你輸上點血吧，就可能臨走輸的這個血，這個錢就給林峰了。

　　解説：那次車禍後的急救保住了她的命，但是由於感染了艾滋病毒，她的腿骨已經壞死。站在窗外的是她的丈夫，她的丈夫也被感染。這時病房外的走廊裏，站滿了人。他們就是那被感染的11個病人。他們告訴記者，有對老夫婦已經發病了。

　　記者：你們那個手術花了多少錢一共？

　　清水河縣感染者老夫婦：一共花了一萬四五六 。光輸血花了1200，輸一袋就1200。

　　記者：就這麼一袋血就1200？

　　清水河縣感染者老夫婦：那就不止了，那得好幾千塊錢了，8000來塊錢

　　記者：那錢是直接交給賣血的還是交給醫院？

　　清水河縣感染者老夫婦：交給賣血的。

　　解説：老婆婆的手上腳上的皮膚已經開始潰爛，又疼又癢不能碰東西。目前只能用中藥水浸泡來緩解。病人們告訴記者，這真是花錢買來的病。事發後家屬們調查過醫院，一共有5個人在這家醫院長期賣血。他們交給記者一份名單。那麼其他的賣血者呢？他們的血有沒有問題呢？呼市衛生防疫站對這5個賣血者都作了檢測。

　　內蒙古呼和浩特市衛生防疫站副站長薄福寶：我們把那些人的血採了，那些受血者，他全部是陰性沒有問題，誰輸過林峰的血誰就感染了。

　　解説：呼市衛生防疫站調查，清水河縣醫院從1998年10月至2003年11月期間共違法自採輸血67人。萬幸的是，5個賣血者中只有輸過林峰血的病人被感染。就在這時記者得到消息，林峰已被公安機關找到。目前他已發病，被送到河北保定傳染病院。於是記者接通了醫院的電話。

　　河北保定傳染病院：他已經回家了。

　　記者：回家了？

　　河北保定傳染病院：啊。

　　解説：醫院安排林峰已經轉回家治療，不會再造成新的感染。記者在筆錄中看到他的自述，1998年到內蒙古清水河縣，開始在醫院賣血，有時一個月賣血2—3此。2002年底離開清水河縣。林峰有艾滋病，並且通過賣血傳染給了病人，得到了最終證實。

　　解説：1998年10月《中華人民共和國獻血法》正式頒佈施行，其中明確規定醫療機構臨床用血，由血站供給。法律明確禁止醫院自行採集血液。醫院的病歷記載，林峰第一次賣血是在1999年的4月，韓慶壩村的一名患者做子宮切除手術時，總共輸血3800ml，其中林峰供血500ml.。這發生在法律施行將近一年的時候。那麼清水河縣醫院為什麼在《獻血法》實行之後，會容留這麼一支職業賣血者的隊伍呢？記者再次來到清水河縣醫院，得知陳女士感染艾滋病事發後，醫院的正副院長，檢驗科主任，醫務科主任，連同護士長共5人，統統被撤職，目前取保候審在家裏。清水河縣檢察院對此案涉案人員的調查工作正在進行當中。記者幾經週折聯絡到了縣醫院原檢驗科主任。

　　原清水河縣醫院檢驗科主任尹智芳：他們以前都是賣血的，來了以後來醫院問，問這個情況，反正當地人不願賣血吧，賣血的也少，有時候是山西過來的，像陳乃旺是山西過來的。

　　記者：陳乃旺是山西過來的？

　　尹智芳：對。

　　記者：他現在還在縣城嗎？

　　尹智芳：對，還在。

　　解説：主任説，清水河縣屬於偏遠閉塞的山區，經濟落後，交通不便。賣血的需要錢，病人又需要血。所以長期以來，醫院裏就有了這麼一支隊伍。手術的臨床用血一直就是靠這種方式，總不能眼見著手術臺上的病人見死不救吧。醫院裏的人都了解這個情況。記者來到檢驗科，説起這事，醫生們的口氣非常激動。

　　清水河縣醫院醫生：馬上給血，不及時會怎樣，那這人就完了，絕對完了。搶救病人那是分秒必爭，如果能不危及病人生命，對他主要臟器如果沒有損傷。這個血，咱們的用血原則就是能不用的，儘量不用，所以只要是用的話，是沒辦法才用這個血。

　　解説：醫生們説出事之前，他們從沒聽説過《獻血法》，也從不知道容留這樣一支賣血者的隊伍是不對的。至於這支隊伍為什麼會在醫院呆了5年的時間，直到出事。為什麼沒用過血站的血，應該去問院長。記者聯絡到了原院長，目前他取保候審在家裏。

　　清水河縣醫院原院長王曉林：我説你們（衛生局 ）如果98年10月1日以前如果給我們送血，這次事故能發生嗎？我們也氣得沒辦法。你説這事情不是出在我們醫院，你説我們醫院能管了血站，還是能管了衛生廳，還是能管了市衛生局？

　　解説： 院長説這件事完全是衛生行政部門的責任，因為按照法律規定，血站給醫院供血是由衛生行政部門來安排的。不僅如此，他還告訴記者，按照《獻血法》的規定也是允許醫院在緊急情況下，自行採血的。

　　清水河縣醫院原院長王曉林：獻血法也允許緊急輸血。

　　記者：但是你們對這個供血者要進行必要的檢測，你們當時為什麼連檢測都不做呢？

　　王曉林：檢測了，檢測了，檢驗科主任和你們説了吧？

　　解説：院長説對這些職業賣血者，醫院對他們是做過檢測的。記者來到清水河縣，這次找到了一個當年賣血的。

　　記者：你們當初獻血的時候，有沒有健康證什麼的？

　　賣血者王辛平：我們都有。

　　記者：都有，在哪辦？

　　賣血者王辛平：呼市，清水河縣醫院也辦的。

　　記者：清水河縣醫院辦這個證？

　　賣血者王辛平：辦的都有獻血證

　　解説：既然醫院對這些賣血者做過檢測，那為什麼查不出林峰的艾滋病呢？記者再次接通了院長的電話。

　　清水河縣醫院原院長王曉林：我們檢查血常規，尿常規，還有酶，還有肝功，乙肝，當時都檢查了。

　　記者：他們都沒有問題是嗎？

　　王曉林：沒有問題 。那就是沒有做艾滋病檢查。

　　記者：因為什麼沒有做艾滋病檢查。

　　王曉林：是從來沒人要求過這個事。

　　解説：院長説出事之前衛生行政部門從沒要求過醫院，檢測艾滋病這一項，而對林峰其他的檢測都是合格的。

　　清水河縣醫院原院長王曉林：關鍵是咋了，要有設備，對獻血員的體檢標準這個是活的，只有衛生行政部門根據不同時期有增有減。

　　解説：院長説這次事故，責任全在上級衛生行政部門，因為他們既沒給醫院指定血站，而且給醫院配備的檢測艾滋病的設備，是2003年1月才送到的，按照林峰的筆錄那時林峰已經離開了清水河縣。記者來到清水河縣衛生局，得知局長和副局長已被清水河縣檢察院以玩忽職守罪，提起公訴。現任局長是剛上任的。

　　清水河縣衛生局局長白瑾：他是有監督責任，應該是監督不到位。

　　解説：清水河縣衛生局的負責人因為這次事故，已被追究了刑事責任。那麼現在縣醫院有血站保障供血了嗎？記者來到清水河縣醫院，現在這裡已經成立了專門的輸血科。

　　清水河縣醫院輸血科工作人員：現在他們僅存了一袋。

　　記者：哪個地方搬遷新址？

　　清水河縣醫院輸血科工作人員：內蒙古自治區血液中心，那個血液中心在呼市，咱們跟它最近，所以就跟他們用血，等於説現在一有事就打電話。

　　解説：冰箱裏果然按照A.B.AB.O四種血型，各放了一袋備用，每袋血200ML。工作人員遞給記者一份《供血協議》，這是內蒙古自治區血液中心和這家醫院在2000年5月12日簽訂的。其中規定，用血單位不得自行採血，由血液中心供應。

　　檢驗科工作人員：我剛才看到這供血協議是2000年5月12日，獻血法已經正式頒布實施了一年半以後，才給我們簽了 《供血協議》在這之前就沒有保障之前全部是醫院自採血。

　　解説：這份協議是呼市衛生局指定醫院和血液中心簽訂的。那麼在協議簽訂之後，醫院的5人賣血者隊伍是不是就解散了呢？換句話説，在協議簽訂之後，還有沒有病人輸了林峰的血感染的呢？記者在醫院的病歷中看到，有3個病人輸血的日期是在2000年5月12日之後。

　　解説：2000年6月9日小廟子鄉患者，宮外孕手術輸血一次。6月17日五良太鄉患者，宮外孕手術輸血一次。8月8日單臺子鄉患者，外傷手術輸血一次。那麼這些患者為什麼在醫院有了血站供血之後，又輸了林峰的血呢？記者再次接通了原檢驗科主任的電話。

　　原清水河縣醫院檢驗科主任尹智芳：一開始是去提血，集中到月底結算一次，後來就不給這樣子做了，讓去拿一袋血，交一袋血的錢。

　　記者：你説那時不是他們送血，那時是你們自己去血液中心區去是嗎？

　　尹智芳：對，我們院長為了節省路費，送血費。

　　解説：醫院在簽訂協議之後沒多長時間，就不再用血站的血，而又開始用賣血人的血了。主任説這樣做的原因，是因為內蒙古血液中還加收了一筆不小的路費。記者看到了這份收費標準。上面寫著清水河縣醫院，100公里200元。按照獻血法的規定，血液是無償的，各地按照物價部門的標準可以收一定的成本費。那麼這路費是怎麼回事？ 記者來到內蒙古血液中心。

　　記者：那時為什麼會有送血費呢？

　　內蒙古血液中心副主任崔曉萍：那個時候， 你要去那去送血的話，假如説那一袋血，往那送，從我們來講，血站是有一個要求你不以營利為目的的這麼一個公益性組織，可是你血站也得有這麼多人哪，你怎辦呢？

　　解説：血液中心在事發後現在不收這筆錢了，那麼在當時這筆路費給醫院帶來多大的影響呢？這次記者到醫院時，工作人員打開了一個冰箱。

　　工作人員：這37袋血，能挽救多少生命，全部銷毀，浪費了，全部浪費，有效期35天。

　　解説：血液的保質期是35天。攤在地上共有37袋過期報廢的血液，工作人員説以前血液加上路費每袋要到340塊左右。如果有病人用，錢由病人出。如果到期沒被用掉，這筆費用就只能由醫院承擔了。血液中心不願白送血，而醫院也不願承擔報廢的血液費用。記者在林峰的筆錄中看到，2000年曾離開清水河，去集寧市，托縣，多倫縣短暫停留，2000年底又回到清水河縣繼續賣血。清水河縣醫院賣血隊伍的死灰復燃，在林峰的筆錄中得到了證實。直到陳女士感染艾滋病事發後，醫院才停止了自採血。那麼對此醫院要承擔什麼責任呢？記者走訪了專家。

　　北京大學法學院教授孫東東：法律明文禁止的，嚴禁私自採供血，如果私自採供血構成了傳染病的傳播，造成嚴重後果的，叫非法採供血罪，在刑法當中有這一條規定。

　　解説：內蒙古傳染病院裏，輸血感染艾滋病的病人連同被感染的家屬們，每天都在疾病帶來的痛苦中承受著生理和心理的煎熬，因為他們心裏都很清楚，目前醫學對艾滋病的無奈。醫生説除去已經死亡的兩個病人，剩下的都已經接近發病期。這起事故無論追究誰的責任，他們都將無可挽回的一步步走向生命的終點。看著每天的日出日落，數著今後所剩不多的日子。就在這時，有個病人告訴記者，這次事件被感染的人肯定不止這些，肯定還有。

　　清水河縣感染者高女士丈夫：就連吃飯都解決不了，連家裏小孩。

　　解説：這個病人是小廟子村高女士的丈夫，高女士曾于1999年12月在清水河縣醫院做過宮外孕手術，但是醫院沒有他們的病歷。他們是在呼市衛生防疫站在縣城做宣傳的時候，懷疑自己被感染，自己找上門要求檢查的。結果發現夫妻倆均已感染。

　　內蒙古呼和浩特市衛生防疫站副站長薄福寶：他那時説在醫院輸過血了，但是在醫院的病例裏面沒有她的記錄，正是由於這個現象，引起了我們的重視，什麼重視呢? 就是會不會還有沒有記錄的人也輸了林峰的血。

　　解説：由於清水河縣醫院病例管理的混亂，目前究竟有多少病人在縣醫院，輸過林峰的血無法徹底查清。為了控制疫情的擴散，清水河縣政府對曾在1998年至2001年之間，到縣醫院接受過治療的810多名病人的徹底排查工作，正在進行當中。