乙型肝炎現有治療方法

央視國際 2003年08月21日 11:06

　　數種作用機理不同且可能有效的藥物已進入臨床試驗或用於臨床治療，其中，對干擾素－α和拉米夫定的研究最為廣泛，在很多國家已批准其用於臨床，已積累了不少這些藥物應用的經驗。

　　1. 干擾素－α：對於HBeAg陽性、ALT超過正常參考值上限（ULN）3倍的患者，干擾素治療後6～12個月時的應答率約為30%～40％，而對照組為10%～20％。給這類亞洲病人應用干擾素500萬U，每週3次，4～6個月，有效，但應答率稍低於白種人。治療前ALT水平低（正常參考值上限的1.3～3倍）的患者HBeAg血清轉換率更低，干擾素治療前應用激素可能增強療效，但已有這種方案可導致嚴重的不良反應報道。值得注意的是，一旦HBeAg發生血清轉換，80％以上的患者可保持療效，長期隨訪過程中HBsAg可能消失，不過這種情況在亞洲患者非常少見。病毒前C區變異（HBeAg陰性，HBe抗體陽性，HBV DNA陽性）的患者在干擾素治療過程中仍可發生應答，但治療結束後通常復發。長期隨訪研究表明，無論是干擾素治療導致的或者是自發的HBeAg血清轉換，在延長生存期、防止肝衰竭及肝細胞癌（HCC）方面是有益的。然而，干擾素治療通常會引起不良反應，如流感樣症狀、抑鬱、中性粒細胞減少、血小板減少等，患者一般可以耐受繼續用藥，但有時需要調整劑量。對於肝功能失代償的患者，干擾素治療可能是危險的。對於肝硬化患者，由於血清轉換期間肝炎發作，干擾素治療可能會導致肝功能失代償。

　　2. 胸腺肽α1和其它免疫調節劑：有一些研究評價了胸腺肽α1的療效，胸腺肽α1是一種免疫調節劑，可以增強Th1細胞的免疫應答。一項研究表明，皮下注射胸腺肽α1（1.6mg，每週2次，應用6個月），治療結束後12個月時應答率為40％（對照組為9％）。對照研究集成分析也表明胸腺肽α1是有效的。然而，尚需更多研究來證實其療效。其他的免疫調節劑包括治療性疫苗、白細胞介素－12，尚處於早期階段，有待進一步研究。

　　3. 核苷類似物：已有一些核苷類似物進行了實驗研究或臨床評價，其中一些，如阿糖腺苷和FIAU有效，但由於存在嚴重的毒副作用而限制了進一步的應用。泛昔洛韋可以抑制HBV複製，但Ⅲ期臨床觀察其療效有限。最近，幾項研究已證實拉米夫定在抑制HBV複製方面非常有效（見另文）。Adefovir dipivoxil，FTC，L－FMAU，Entecavir及其他新的核苷類似物正在初期評價中。

　　拉米夫定通過廣泛的研究，現已證明在HBeAg陽性或HBeAg陰性但HBV DNA陽性（後者係前C區變異）的病例均可抑制DNA複製，使ALT復常，組織學改善。拉米夫定（100mg，每日一次）治療1年，HBeAg的血清轉換率與治療前的ALT水平成正比；ALT超過正常參考值上限5倍的患者，血清轉換率為65%，ALT在正常參考值上限2～5倍的病人血清轉換率為25%，ALT小于正常參考值上限2倍的病人血清轉換率僅為5％。也就是説，患者的抗HBV免疫力越強，對拉米夫定治療的直接抗病毒作用應答越好。延長療程能提高HBeAg的血清轉換率。治療前ALT水平為正常參考值上限2倍的患者，治療3年時的HBeAg血清轉換率為65％。和干擾素－α治療一樣，發生HBeAg血清轉換為HBe抗體後，80%以上病例獲持久療效。對於前C區變異的病例，拉米夫定具有相似的抗病毒和抗肝炎作用，但難以確定治療終點，並且經1年治療後，僅有15%～20%病例獲持續抗病毒應答。目前正在進行更長療程的研究。

　　拉米夫定耐受性良好，副作用的發生率很低，即使給失代償期肝硬化患者應用也是安全的。應該注意，用拉米夫定治療9～10個月後，開始出現對拉米夫定耐藥的HBV株。這些HBV株的聚合酶基因發生變異，稱為YMDD變異。隨治療時間的延長，YMDD變異的發生率增加（3年約50%）。一旦出現YMDD變異，多有HBV DNA的重新出現（這需和依從性不好，不按時服藥者區別）並常有ALT升高。多數情況下ALT水平達不到治療前水平，但有可能發生肝炎發作，有時伴有肝功能失代償，因此，要權衡拉米夫定長期治療的益處和YMDD變異帶來的問題。

　　4. 傳統中醫藥及其他草藥：傳統中醫藥及其他草藥治療慢性HBV感染有一定療效，但尚需要通過更大規模的隨機對照臨床試驗來證實其療效。

　　5. 特殊患者群：對於兒童、重疊感染HCV和（或）HDV的患者、免疫抑制狀態的患者、有肝外表現或肝功能失代償的患者，由於資料非常有限，難以對最佳治療作出確切結論。