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幾十年前，合作醫療制度曾在中國農村取得了巨大的成功，約85%的農民享受了合作醫療，看病難、看病貴在當時並不是農村的一個突出問題。2003年，新型農村合作醫療制度開始在全國部分地區試點。目前，合作醫療重返農村已近三年，試點效果如何？農村醫療狀況發生了哪些變化？《瞭望新聞週刊》走訪了安徽、浙江、四川和河南等地區。 利國利民的“德政工程” 新型農村合作醫療制度構成並不複雜。按照大多數地區最初的試點政策，在農民自願的前提下，每年國家出10元、省市縣三級財政出10元、農民自己出10元組成基金，在農民生大病時給予適當比例的報銷。 李志強是安徽省金寨縣槐樹灣鄉的農民，家住大別山腹地，距縣城四十多公里。在村裏，李家算是比較富裕的，每年有3000多元的收入。儘管如此，一萬元左右的手術費對她來説還是難以負擔。“如果沒有合作醫療，我可能還不會去醫院。”李志強是金寨縣新型農村合作醫療的第一個受益者，報銷了3060元，幾乎相當於李家全年的收入。 截止到2005年上半年，全國已有641個縣（市區）開展了試點，覆蓋2.25億農民，其中有1.6億農民參加了合作醫療。全國共補償參合農民1.19億人次，補償資金支出50.38億元。 四川省彭山縣黃豐鎮衛生院院長羅會強説，農村鄉鎮衛生院普遍存在著這樣的尷尬：一方面很少或沒有醫學院校畢業的高素質醫療人員，另一方面又因為窮鄉僻壤經常拖欠工資，正規院校畢業生不願來，來了也留不住。所以相當一部分鄉鎮衛生院患者少，收入少，制約了發展。 四川省都江堰市委書記張寧生告訴記者，新型農村合作醫療試行後，全市醫療機構條件得到改善，管理水平提高，發展活力增強，縣鄉醫療機構門診、住院人次、住院床日和業務收入均有增長。 都江堰市沿江衛生站是由四個村衛生站組成的中心站，9名醫護人員負責四個行政村4500農民的衛生工作。試行新型農村合作醫療前，4個站一年的門診量不到2000人次，年總收入不到5萬元；現在，不但有50多萬元的年收入，鄉衛生院還為每個醫護人員買了養老保險和醫療保險，去年的門診量超過4萬人次。站長高富貴説，由於我們設施齊全服務好藥價低，周圍的農民都到這裡看病。 “新型農村合作醫療是繼大包乾、農村稅費改革之後，黨和政府為解決農民因病致貧、因病返貧的一項重大舉措，是統籌城鄉和諧發展的一種新探索。所以，這項政策一齣臺，就受到廣大農民的熱烈歡迎。”河南省新鄉市委書記連維良説。 在河南衛輝市記者見到不少來報銷藥費的農民。八里溝鄉農民李合群高興地説：“這幾年，中央越來越關心農民的事了。種地不要錢，良種有補貼，現在看病也能按比例報銷，好事一個接一個。聽説明年中央再給每個農民增加10塊錢的補貼，俺真是打心眼裏感激黨中央。” 謹防盲目追求參合率 記者在採訪中也聽到一些反映，由於地方領導追求政績，在少數地區出現了盲目追求參合率、一哄而上的苗頭，個別地區甚至出現了農民參合率達到102%的荒唐事。 基層衛生幹部們反映：“新農合”試點是一項新事物，難免有不夠完善的地方。應根據農村實際，因地制宜，循序漸進，確保健康發展，這樣才能真正造福于億萬農民。 雖然皖浙川豫四省衛生主管部門未將參合率作為一項硬性考核指標，但一些基層幹部説，在上級的各種檢查、調研中，參合率都是一個“領導們很關心的問題”；在上級的各種文件和材料中，參合率也是一個出現頻率很高的詞彙，無形中在基層形成一種以參合率為目標的“新農合”評價機制。 一些基層衛生幹部説，上級盲目要求參合率，底下就會胡作非為湊任務。為了迎合上級領導對高參合率的要求，少數基層單位以替農民交錢的方法來提高參合率。自2003年“新農合”試點開展以來，衛生部通報的湖南、河南等幾起影響惡劣的違規事件，大多與弄虛作假、盲目追求高參合率有關。湖南某縣曾要求各鄉鎮在規定時間前參合率達到40%，並規定了嚴格的獎懲措施。結果該縣29個鄉鎮墊資260多萬元，虛報了近10萬參合農民。河南某縣在被確定為新型農村合作醫療試點縣後，急於求成，趕指標進度，用責任包乾、硬性攤派的方式，強迫鄉鎮衛生院、鄉村醫生甚至機關事業單位職工代替農民墊付參合資金。 “新農合”試點高速推進令人擔憂。雖然國家允許東部地區可適當加快試點速度，當地政府也一再要求各地要立足實際，循序漸進。但記者在浙江省採訪時了解到，2003年這個省有27個縣進行“新農合”試點，而到2005年，試點地區的數量猛增了3倍，達到81個縣市區，佔該省全部縣市區總數的90%。 浙江省的一些基層衛生幹部認為，“新農合”的高速推進，主要原因是地方領導重視農村衛生事業發展，積極主動參與試點，但也不排除一些地方互相攀比的因素。 在經濟欠發達的安徽省同樣面臨著高速推進的問題。按照安徽省的目標，到2007年，新型農村合作醫療應覆蓋全省農村人口的50%以上，即大約2600萬人，而目前僅為800萬人。安徽省衛生部門承認，兩年時間實現多覆蓋1800萬人的目標，“任務相當艱巨”。 “‘新農合’試點並非擴面速度越快越好，農民參合率越高越好，關鍵在於農民能否得到實惠，農民能否從心眼裏接受這一制度”，四川省都江堰市新型農村合作醫療辦公室主任肖定松説：“我國的農村合作醫療制度幾經反復，不僅農民尚存疑惑，就是基層幹部也有不少持觀望心態。急於求成，倉促擴面，一味強求參合率，其結果必然是再次失信於民，這股風氣必須堅決剎住”。 “新型農村合作醫療試點能否健康發展的關鍵在於縣一級領導的政績觀，”浙江省衛生廳基層衛生與婦幼保健處副處長徐潤龍認為，“新農合”以縣為單位開展試點，如果縣領導能夠保持清醒頭腦，循序漸進，不給基層衛生部門壓指標，基層衛生部門就有時間充分地研究“新農合”試點中出現的新情況，積累經驗，探索出一套比較適合當地農村實際情況的工作方法，確保“新農合”的健康發展。 “農村基層衛生部門的管理能力目前尚不足以支撐高速推進的試點”，安徽省鳳陽縣衛生局局長顧守斌説，目前各地的“新農合”試點普遍面臨管理機構不健全、經費不到位的情況，人員大多是借調，經費不充足，經驗不充足。肖定松説，城鎮醫保二十多人管1萬多人，而“新農合”是6個人管40萬人；而且“新農合”的管理對像是農民，由於歷史的原因，這一群體的文化水平不高、醫療保健意識差，管理難度非常之大。 農民為何捨近求遠 伴隨農業合作化和人民公社的興起，從1955年起，合作醫療在農村地區迅速建立，到上世紀70年代末，合作醫療覆蓋了85%的農村人口。這對於解決農村地區缺醫少藥以及有效保障農村人口的身體健康起到了重要作用。 進入80年代後，隨著家庭聯産承包責任制的推廣和集體經濟成分的減少，合作醫療出現了嚴重滑坡。衛生部1998年進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民參加合作醫療的比重下降為6.5%。 一些專家認為，合作醫療的消退有一定的必然性。合作醫療畢竟是特定歷史條件下的産物，其經濟基礎過於脆弱，缺乏可持續發展的能力。沒有可持續發展的經濟支撐，合作醫療制度的滑坡在所難免。 據了解，從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。隨著中央財政支持力度的進一步加大，“新農合”制度的經濟支撐將會進一步穩固。 但是，“新農合”的長期穩定運行，僅僅有經濟支撐是遠遠不夠的。四省基層衛生部門反映，鄉鎮衛生院是新型農村合作醫療制度的基層“減壓閥”，農民在鄉鎮衛生院就醫，既方便費用也低，有利於“新農合”制度的長期安全運行。但由於缺少醫生，龐大的鄉鎮衛生院系統沒有起到緩衝作用，許多農民前往縣以上醫療機構就醫，“新農合”負擔的費用高，農民報銷的比例少，“新農合”基金風險不斷加大。 由於鄉鎮醫院“減壓閥”作用的失靈，導致“新農合”試點出現了一個怪現象：“新農合”的支出壓力不斷加大，而農民享受的實惠卻相對越來越少。這種情況在安徽省表現得最為突出。 安徽省對全省16個“新農合”試點縣的統計數據表明，60%以上的住院病人在縣及縣以上醫院住院，合作醫療支付資金的78%用於縣及縣以上醫院。縣外住院的病人佔20%，但他們的費用卻佔到合作醫療支出的40%。 這種局面給“新農合”試點造成了兩個負面影響：由於在鄉外就醫的報銷比例小，看病總費用大，農民因此得到的實惠少；合作醫療基金支出大。 從農民負擔的醫療費用看，2005年上半年，安徽省16個試點縣共有6萬多住院農民獲得報銷。其中農民在鄉外住院人均費用為3910元，農民自身平均負擔3023元。而農民在鄉內人均住院費用僅為1221元，農民自身平均負擔僅為847元。 從農村合作醫療支出看，2005年上半年，安徽省合作醫療為鄉鎮住院的農民人均支出約374元；而給鄉外住院農民支出卻達887元。在獲得報銷的6萬多住院農民中，在鄉內住院的有2.2萬多人，而在鄉外住院的則接近4萬人。 為鼓勵農民在鄉鎮就醫，減輕“新農合”的報銷壓力，安徽、浙江等四省均出臺了相應政策，規定農民在鄉鎮就醫的報銷比例要不同程度高出在鄉外就醫報銷比例，最多的要高出40個百分點，最少的也高出15個百分點。 按照四省的平均水平，農民在鄉鎮醫院看病費用至少可節約一半，可以多報銷20%的醫療費用，農民為什麼要捨近求遠，舍廉求貴，在“新農合”實際運行中依然大量出鄉就醫？ 安徽小崗村農民嚴宏昌用親身經歷回答了這一問題：“我的小孫子感冒發燒，需要輸液，到鄉鎮衛生院扎了幾針，小孩哭得嗓子都啞了，大人心疼得直流淚，可醫生還是找不到小孩的血管，輸不上液。沒辦法只好把小孩帶到縣醫院，每天上午趕車送到縣城，晚上趕車回村，大人小孩都辛苦不説，幾天下來醫藥費就是1000多元，由於是門診，合作醫療一分錢也沒有報銷。” 農民希望在鄉內就醫。浙江省農調隊曾經對該省的農村合作醫療試點縣進行了一次調查，結果7成以上的農民看病首選鄉鎮醫院。原因是農民認為就近到鄉鎮醫院或村級衛生站就醫，一來方便，二是收費低。農民説，大醫院的床太貴，睡不起，農民到大醫院看病，路費、餐宿費、誤工費再加上虛高收費等，花了許多冤枉錢，就算得到了一定補償，仔細算算反而不划算。 合格人才匱乏的隱患 浙江省衛生廳基層衛生與婦幼保健處副處長徐潤龍説，當前農村醫療機構是健全的，在農村基本實現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生室。但由於缺乏合格的醫生，這一龐大的農村基層醫療機構不僅沒有被激活，反而陷入了“缺人才－發展緩慢－更缺人才”的怪圈。 安徽省衛生廳統計，全省約有1/4的鄉鎮衛生院經營困難，設備和技術人才都缺乏，服務能力低，不能滿足參合農民的醫療需求，自身的生存也難以為繼。 “鄉鎮衛生院十年未進一名醫科大學生。”農村醫生隊伍長期得不到補充，現存的醫療骨幹又不斷流失，鄉鎮醫療人才嚴重匱乏。 安徽省鳳陽縣衛生局副局長趙新亞説：“最保守的估計，10年來，全縣35個鄉鎮醫院沒有新進一個醫科大學生。而幾乎每個鄉鎮衛生院都有不同程度的人員流失，有的鄉鎮衛生院甚至成了只剩院長和護士的‘空殼’醫院，在鄉鎮600多醫護人員中，高級職稱為零，中級職稱不到6%。” 四川省彭山縣衛生局局長張華興説：“彭山縣18個鄉鎮衛生院已經連續5年沒有進大學生了。全縣300多名鄉鎮衛生工作人員，本科生只有2名。”張華興説，縣衛生局每年都想方設法招收醫科大學生，可是每月平均400多元的收入，養家糊口尚且困難，大學生如何願意來鄉鎮工作？ 根據四川省衛生廳的統計，四川全省鄉鎮衛生院中無專業學歷的人員佔40%，本科、專科學歷的人員僅佔9.8%，鄉村醫生中大專學歷為1%，無專業學歷的為72.5%。 四省基層衛生幹部認為，從今後一段時期醫療衛生事業發展的趨勢綜合分析，農村醫療人才匱乏將成為阻礙“新農合”長期安全運行的一個重要隱患。 |
| 來源：瞭望新聞週刊 |
責編：肖闊