經過二十多年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展。然而，經濟的發展並沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅佔世界的2%，就這僅有的2%的醫療資源，其80%集中在城市。目前，“看病難、看病貴”的現象在農村非常普遍。“十一五”時期，我國經濟社會轉型過程將進一步加劇，要使這一轉型能夠平穩推進，整個社會需要構建嚴密而可靠的安全網，這張網首先要必須保證“三農”問題的有效推進或解決。因此，農民的醫療衛生問題已經遠遠超出了 問題本身，解決農民的看病難，不僅僅是尊重農民起碼的生存權的問題，更是建設公平、公正的和諧社會的必然要求。溫家寶總理在2005年全國新型合作醫療試點工作會議上，對新型農村合作醫療的重要意義和地位做了明確闡述，指出建立新型農村合作醫療制度直接關係到我國幾億農民的健康和利益，是醫療體制改革的重要組成部分，是中央為解決“三農”問題而做出的重大決策，對於落實科學發展觀，促進城鄉協調發展，全面建設小康社會，具有十分重要的意義。

　　一、我們國家農村合作醫療近50年來的發展概況

　　去年在北京舉行的“國際社會保障協會第28屆全球大會”上一個全球關注的熱門話題，就是農民醫療保障問題。據國際勞工局有關人士介紹，近10年來，世界範圍農村人口獲得的社會保障明顯減少，農民因病致貧的問題，在世界各國都有體現。我們國家在解決農民醫療保障問題方面歷史上曾有過很好的經驗，同時也存在深刻的教訓。

　　從1949年新中國成立之初，大農民貧病交加，各種傳染病、地方病猖獗流行，人均期望壽命不到35歲，到上世紀70年代末，我國人均壽命提高到68歲的驚人轉變，使我國獨特的農村衛生發展模式引起了世界的普遍關注。當時，我們國家以只佔全球7%的耕地，養活了全球22%的人口，而且人均糧食高於世界平均水平；並且，以低於發達國家100多倍的醫療衛生支出，使人均期望壽命達到68歲，接近發達國家的水平。何以能使人民大眾健康的改善與經濟增長呈現出相互促進的良性態勢呢？

　　有關專家們承認，這種健康業績的基礎，是在“將醫療衛生工作的重點放到農村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉村三級公共衛生和醫療服務網站，遍佈每個農村社區的土生土長的“赤腳醫生”隊伍和合作醫療制度的“三大法寶”，形成了“三位一體”的醫療衛生服務體制。這就是所謂獨特的、具有中國特色的農村衛生模式。

　　所謂三級醫療衛生網，就是在縣、鄉、村三級普遍建立醫療衛生機構，使之形成網絡，逐級進行業務技術指導，尤其要建立健全農村基層衛生組織，達到鄉鄉有衛生院、村村有衛生室，做到“哪有人，哪就有醫有藥”。

　　所謂鄉村醫生（赤腳醫生）隊伍，就是選拔適宜的農村知識青年，施以半年左右的專業培訓，再加上持續不斷的繼續教育，使之掌握基本的預防保健知識、傳統醫學知識（針灸和草藥）和處置小傷小病的技能，能在最基層的村級衛生機構為農民提供初級衛生保健服務。

　　所謂合作醫療制度，就是在政府號召和農村集體經濟支持下，由農民群眾集資，在衛生保健方面實行互助互濟，採用“合作制”方式舉辦的具有一定保險性質的醫療保障制度。

　　回顧這段歷史，思考當時這些做法之所以成功的原因，以及今天對我們的影響主要有以下三點：第一，當時的合作醫療制度利於貫徹“預防為主”的方針，促進了農村計劃免疫、健康教育、婦幼保健、愛國衛生運動的落實，使許多傳染病、地方病得到有效控制。第二，在較短時間內，建立和普及了農村基層衛生組織，培養了一支數以百萬計的農村衛生隊伍，形成了低成本、廣覆蓋的衛生保障機制，使廣大農民群眾都能就近得到基本的初級衛生保健服務，患了病的農民也能得到基本的醫療保障，大大增強了醫療衛生服務的公平性和可及性。第三，顯著改善了中國農村缺醫少藥的面貌，大大提高了廣大人民群眾的健康水平。

　　正像世界衛生組織和世界銀行在1980年代的一份考察報告中所説的：“中國農村實行的合作醫療制度，是發展中國家群體解決衛生保障的唯一范例”。該報告還説：“初級衛生工作的提出主要來自中國的啟發。中國在佔80%人口的農村地區，發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用和適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要”。

　　上世紀80年代至90年代，中國農村進行了經濟體制改革，普遍推行了家庭聯産承包責任制，使1950年代以來農業合作化和人民公社化發展起來的集體經濟紛紛解體，加上輿論導向、政策導向上的失誤和領導管理上的缺欠等諸多原因，因而導致農村合作醫療的解體和基層衛生組織的衰落。農村合作醫療的覆蓋率由1970年代鼎盛時期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低時覆蓋率只有5%左右。更為糟糕的是，隨著農村集體經濟和合作醫療的解體，使鄉村兩級基層衛生組織失去了集體經濟的依託，各級政府又未能適時地增加投入，逼著一些農村基層衛生組織走向市場化、商業化，因而導致70%的鄉鎮衛生院陷入困境，50%左右的村衛生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所。在社會的重大變革時期最容易看到統治階級手忙腳亂的尷尬一面，由於當時中國農村正進行著全面的經濟體制改革，農村合作醫療制度眼睜睜地看著政府忙碌的身影漸漸遠去，而自己又無能。以至造成今天這樣的後果：第一，農村公共衛生、預防保健工作明顯削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病死灰復燃，新的公共衛生問題不斷出現，農民的健康水平呈現出下降趨勢。第二，醫藥費用不斷上漲，廣大農民不堪重負，看不上病、看不起病的相當普遍。第三，醫療資源分佈嚴重失衡，城鄉差距、東南沿海與中西部的差距、富裕地區與貧困地區的差距進一步擴大，醫療衛生服務的公平性進一步降低，總體績效更加降低。

　　上世紀90年代至2002年，中國政府曾力圖恢復農村合作醫療制度，整頓和加強農村基層衛生組織，併為此採取了一些措施，農村合作醫療覆蓋率一度略有上升，一部分鄉衛生院和村衛生室的狀況也一度有所改善；但因各級政府重視不夠，投入不多，決心不大，加之又受到來自其他方面的干擾，其結果很不理想。“把醫療衛生工作重點放到農村”、“重振合作醫療雄風”的號召，依然是不能落到實處的空話！

　　仔細盤點1949年到2002年農村衛生發展這段歷史,是為了進一步弄明白以下三個問題:

　　第一,為什麼在毛主席那個資源極度匱乏的時代，能夠較好的解決農村的醫療衛生的問題?原因主要有兩點:一是當時的農村合作醫療制度有經濟依託---集體經濟,村衛生所、保健站都是依靠集體公益金來運轉，赤腳醫生、保健員全都依靠集體提供的工分來維持生活；二是當時的農村合作醫療不以贏利為目的，預防和保健服務基本免費，藥品收費也比較低廉，一般僅相當於成本或比成本略高。

　　第二，為什麼隨著生産力的發展，人民生活水平的提高，又出現了農民看病難的問題？最關鍵的原因就是政府對農村衛生工作的放任自流，醫療衛生領域是市場比較難以發揮作用的一個領域，隨著集體經濟的解體，農村合作醫療失去依託，政府本該承擔起這個責任，但沒有承擔。

　　第三，當時的合作醫療制度能不能解決目前農村的醫療衛生問題？過去的集體經濟即使不垮臺，合作醫療也難以為繼。原因有兩個：一是外部環境發生了變化。在改革開放之前，藥品的價格比較低廉，也比較穩定，況且在那個缺醫少藥的短缺年代，很多地方的合作醫療使用農民自採的中草藥，成本非常低。而改革開放隨著社會經濟的發展，藥品奇缺的問題解決了。但隨之而來的是藥品價格迅速增長，藥品流通領域的假冒偽劣非常普遍。在這種情況下，維持合作醫療制度運行就很困難了，收不抵支的矛盾會越來越突出。二是內部監控的困難。人民公社時期就存在著幹部、出身好的人從合作醫療中獲取好處較多的情況。這中間比較難以監控。改革開放後，即使集體經濟沒有誇掉，合作醫療也還將因這一矛盾而步履艱難，運行困難。

　　2002年10月，國務院召開了有中央政府各部門和省級政府主要領導人參加的全國農村衛生工作會議，會後以中共中央、國務院的名義發佈了《關於進一步加強農村衛生工作的決定》。強調從中央到地方，各級政府要高度重視農村衛生工作，加強領導，增加投入，優化衛生資源配置，逐步縮小城鄉差距，建立和完善農村衛生服務體系，建立和完善農村新型合作醫療制度和醫療救助制度等等。由國家最高當局就農村衛生問題召開專門會議並作出重要決定，這在新中國成立50多年來尚屬首次。

　　二、新型農村合作醫療制度的確立及與原來合作醫療的不同

　　農村集體經濟時代的合作醫療制度一直是人們心中的嚮往，但人們一直在試圖尋求一種更好的農村醫療保障制度，經歷了長時間的探索，現在人們的認識終於統一在被稱為“新型合作醫療”的框架之中。

　　那麼什麼是新型農村合作醫療制度？新型農村合作醫療制度是它是由政府資助、個人繳費和集體扶持相結合的一種籌資機制，並以縣為單位管理由政府主導來組織推動，以大病統籌為主，重點解決農村患大病而出現的因病致貧，因病返貧問題一項農民的初級醫療保障制度。

　　這一制度試點工作的順利進行，主要得益於改革開放帶來的巨大經濟成果，以前財政所佔GDP的比重很低，而現在佔到了將近20%。去年中央財政收入已經達到26000多億人民幣，一年免掉農民農業稅幾百億，今後我們的財政收入還會繼續增長。中國經濟的發展已到了工業反哺農業，城市支持農村的階段。在這樣的情況之下，政府有能力承擔責任，推進公共財政的政策，將更多的財力用於建設社會主義新農村。

　　新型合作醫療制度，與過去實行的舊合作醫療制度有許多不同點，主要表現在：

　　第一，新型合作醫療是政府主導下的農民醫療互助共濟制度，由政府組織、引導、支持；而過去的合作醫療則主要依靠鄉村社區自行組織。

　　第二，新型合作醫療的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持。具體的籌資比例為：中央財政和地方財政各佔1/3，農民個人繳納1/3，鄉村集體經濟組織有條件的也要給予資金扶持；而過去的合作醫療資金，主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼，政府各級財政不負籌資責任。

　　第三，新型合作醫療以“大病統籌”為主，重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫療主要解決小傷小病，抗風險能力差。

　　第四，新型合作醫療實行以縣為單位進行統籌和管理的體制。一個縣的人口，大縣有一百多萬，小縣也有二、三十萬，統籌的範圍大，互助共濟的作用就大；而過去的合作醫療一般都以村為單位（2000左右人口）統籌，少數以鄉為單位（二、三萬人口）統籌，互助共濟的能力較小。第五，在建立新型合作醫療制度的同時，還要建立醫療救助制度，設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金，對農村貧困家庭和“五保戶”進行醫療救助。 另外，在經濟發達的農村，還可以鼓勵農民參加商業醫療保險。

　　由此可見，新型合作醫療較之以往實行的合作醫療有更多的優越性，因而也更受廣大農民群眾的歡迎，儘管目前試點運行管理比較平穩，但從一些試點縣的運行情況來看，由於幾十年發展歷史中沉澱和累積的一些問題，使一些幹部和農民群眾對新型農村合作醫療制度的穩定性和公信度産生了疑慮，對新型合作醫療可持續發展的複雜性、艱巨性産生了畏難情緒。因此，要在農村廣泛建立這一制度，把這項惠及千家萬戶的制度建設好和落實好，還面臨著不少困難和挑戰。

　　三、新型農村合作醫療制度建設中面臨的八大困難及解決措施

　　1、醫療保險意識問題。大多數農民過於重眼前 、重實惠，缺乏風險防範意識。許多青壯年農民偶爾感冒發燒不算病，慢性病、大病又很少發生，一年到頭很少花錢看病，所以有錢不願參加合作醫療；一些患慢性病、大病和年老體弱的農民想參加合作醫療，又出不起錢；一部分富裕農民雖然有錢，但認為參加新型合作醫療補助那點錢解決不了大問題，沒多大意思；個別偏遠鄉村農民整體經濟比較困難，無力或無法按時籌集資金。同時，與新型農村合作醫療相配套的民政救助制度還未建立健全，農村特困戶、五保戶出資的問題無法解決。另外，廣大農民群眾已看到或得到合作醫療帶來的好處，但部分地區仍存在盲區，部分群眾的心中仍存在吃不透、摸不清的現象，這些問題都嚴重影響著新型農村合作醫療制度的推進。

　　解決措施：加大宣傳力度，做到家喻戶曉。政府在加大政策力度的同時，也要加大宣傳力度，不僅要在媒體上增加宣傳內容，還應該採取多種方式，進村入中，廣泛發動，做到人人明白，家喻戶曉。只有這樣，才能吸引更多的農民來參加新型農村合作醫療，才能使更多的農民感受到黨和政府關懷，感受到社會主義的溫暖。

　　2、醫療機構問題。近年來，部分貧困山區流傳著這樣的順口溜：“小病忍，大病耐，快死才往醫院抬”，普遍認為：“脫貧三五年，一病回從前”，甚至是“一人得病，幾代受窮”。什麼原因呢？當然貧窮是一方面，但更重要的鄉鎮醫療機構和醫護人員的極度缺乏。鄉鎮衛生院和農村衛生所是推行新型農村合作醫療的重要載體。從運城市目前試點情況來看，大多數鄉鎮衛生院和農村衛生所房屋破舊，設備簡陋，藥物種類不齊，技術手段落後，醫衛人員學歷和專業技術水平普遍偏低，難以保證農民就醫的質量；部分衛生院（所）實際上以個人承包的形式在運作，政府對承包人缺乏有效監督，存在許多管理上的漏洞。農村衛生院（所）服務水平和質量不高，難以承擔新型合作醫療定點機構的重任，導致一些農民對新型合作醫療制度缺乏信心。

　　解決措施：完善農村衛生服務體系,加強農村衛生隊伍建設。加強農村醫療衛生工作，改善農民的醫療衛生條件，是建立新型農村合作醫療制度是重要環節。

　　國家發改委和衛生部聯合製定了農村衛生服務體系發展規劃，今年就正式實施。不少地區的省政府也都制定了農村衛生建設發展規劃，安排大量資金改善縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的條件。在加強農村衛生隊伍建設的問題，溫家寶總理提出了明確要求：一要加強農村現有的醫療衛生人員培訓，提高專業知識技能。二要根據農村衛生發展的需要，定向培養人才。三要研究制定鼓勵農村醫務人員安心在農村衛生機構工作的政策措施。四要建立城市支援農村的長效機制，加強城市醫院對縣、鄉、村醫療機構的定點幫扶。五要制定政策措施引導醫學院校畢業生以多種形式到農村基層開展志願服務。

　　運城市委、市政府制定了農村衛生工作目標，即：用三年的時間在農村改造30萬戶廁所，為300萬名農村居民建立健康檔案，為農村衛生室培養3000名中專以上學歷的鄉村醫生，為鄉鎮衛生院培養400名大專以上學歷的專業技術人員，為每個行政村建立一個填埋式垃圾處理場，簡稱運城市農村衛生“33341”工程。下大力氣從根本上解決運城市的農村衛生、醫療機構和衛生隊伍的問題。

　　3、衛生資源的配置問題。政府要結合本地區實際對衛生資源進行合理地整合配置，力爭使群眾預防、就醫不跑閒腿，不花冤枉錢，要求做到小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣。

　　解決措施：一是要抓好預防工作，預防為主，提前治療，本身就減輕了農民負擔。運城市在2004年就完成了100萬農民健康體檢建檔工作，今年其它縣（市）的體檢工作也正逐步進行。市、縣、鄉三級醫療衛生機構為農村居民健康體檢免去費用達400余萬元。通過健康體檢發現多種慢性病、腫瘤等疾病達12%，治療率達98%，健康體檢建檔工作受到廣大農民群眾的普遍歡迎。

　　二要抓好醫療機構的科學佈局和大中型醫療器械的合理配備，實行醫療集團化管理，避免重復檢查，減少醫療費用。

　　三是要鼓勵發展中醫事業，發揮鄉村的有效治療技術，提升農村衛生資源的利用效率。

　　4、資金的問題。合作制度的資金來源主要有三塊：中央政府撥付一部分，地方政府補助一部分，農民自己繳納一部分。三方資金合起來組成一個合作醫療基金，這三塊資金任何一塊的短缺，都可能直接影響合作制度的順利實施。隨著合作醫療制度的全面實施，國家財政每年至少要180億（9億農民每人20元），全國地方財政每年用於合作醫療的資金總和也將達到180億，這180億分攤到各地政府的頭上，對個別貧困地區的財政來説將是一個挑戰。

　　解決辦法：建立長期籌資機制，打消農民的後顧之憂。

　　（一）財政補助

　　國務院第101次常務會議決定，從2006年開始提高中央和地方財政對今後農民的補助標準，中央財政的補助標準由 目前每人每年10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，農民繳費標準不變。

　　運城市于2003年10月在五個縣（市）實施新型合作醫療試點工作，到2004年僅河津市參加的農民就24.69萬人，佔河津市農業人口的87.48%。資金的分配方式：每人繳納10元，河津市財政每人補2元，運城市財政每人補3元，省財政每人補6元，中央財政每人補10元，全市共計736.172萬元全部進入專戶管理，深受農民們的好評。

　　（二）保險公司參與合作醫療基金管理

　　商業保險公司參與管理要堅持以下幾項原則，一是堅持政府主導，由政府制定試點方案，委託保險公司承擔具體的審核和支付業務，不採取商業保險運行機制；二是堅持按照合作醫療的相關政策，加強基金管理和監督；三是堅持合作醫療基金和利息要全部用於對農民的醫療補助，保險公司的管理費用由政府安排，不擠佔合作醫療基金；四是堅持便民利民，及時報銷；五是加強政府監管，保證基金有效運行。

　　（三）資金籌集的另一種方式就是社會慈善機構或企業家的捐助。政府在這一方面要加大宣傳力度，確實將工作做到位，得到社會的認可，籌資應該會收到好的效果。另外，在個別條件好的地方，集體經濟的補充也是籌資的一個渠道。

　　5、管理問題。第一，機構問題。目前，從試點縣、市反饋的情況看絕大多數地方都是成立合作醫療管理辦公室，人員大都是從衛生部門內部調劑或從其他部門暫時借用的，屬臨時性機構，沒有編制，而且大部分鄉村的管理人員為兼職，且人手偏少，缺乏經費保證，造成了工作上疲於應付、效率不高。長此以往，勢必影響新型農村合作醫療的健康發展。第二，資金管理問題。總結外地和河津市在推行新型農村合作醫療制度過程中的經驗，最關鍵的兩個問題，一是怕基金崩盤，二是怕基金沉澱。如果對定點醫療機構的服務行為和醫藥費用的控制缺乏有效監管，可能會造成基金透支，新型合作醫療將難以為繼。但如果控制過緊，報銷補助比例偏低，又可能會造成基金沉澱，使合作醫療的優越性大打折扣。在實際操作中，診療項目和藥品目錄面過窄不被群眾接受，個別衛生院在用藥和體檢方面問題較為突出。一些藥品報銷後仍高於醫藥公司的價格，群眾對此反映較為強烈。有的地方轉診手續規定過嚴，強調除急診外，首診必須在當地定點衛生院，客觀上形成了農村醫療服務市場新的壟斷，使農民産生了逆反心理；另外，還有個別貪污、挪用資金問題。這些都直接影響新型農村合作醫療可持續發展。

　　解決措施：第一，面對新型農村合作醫療龐大的資金籌集、管理、兌付和政策宣傳、教育等工作，必須設立專門機構，有專人負責;第二，省、市人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計等部門組成的農村合作醫療協調小組；省、市衛生行政部門內部應設立專門的農村合作醫療管理機構，負責日常管理工作；縣級人民政府成立由有關部門和參加合作醫療的農民代表組成的農村合作醫療管理委員會，負責有關組織、協調、管理和指導工作。各級政府即要明確分工，各司其職，又要齊抓共管，相互協調。要按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則管理基金，做到專戶儲存、專款專用；要實行帳目公開，接受群眾監督；要建立合作醫院管理組織、參保者和醫療單位三方制約機制，規範合作醫療保險基金的運作，提高資金的利用率；要對醫療機構的診療服務行為進行規範，控制醫療費用的不合理增長。只有這樣，才能保證合作醫療基金“取之於民，用之於民”。同時，要建立各項監督審計和公開的制度，監督資金使用的安全。

　　6、受益群體的問題。第一，新型合作醫療受益最大的群體是中等以上經濟條件的家庭。例如：運城市臨猗縣規定：住院醫療費用補償封頂線為1萬元（各地不盡相同，如河津市封頂線為3萬元），補償比例在25%─50%之間。也就是説，如果花費為1萬元的話，農民自己只少要負擔5000元，這5000元對中等以上的家庭也許還拿得出，而對於貧困家庭來説還是望而生畏。如果花費再大的話，新型合作醫療的優越性就更難體現，因為除了政府的資助外，剩下的部分農民還是無力承擔。第二，流動人口難以享受到合作醫療的好處。以戶為單位整體參保與農村人口流動、遷移之間的矛盾。在醫療保險中存在著逆選擇，即身體健康的人不想參加合作醫療，健康狀況不太好的人積極參加。為了克服農民的這種傾向，多數地方的農村合作醫療實行以戶為單位參加的辦法。但是，目前農村人口的流動性很強，有的長期在外打工，有的農閒時外出打工。實際上，由於合作醫療的報銷一般局限在當地的指定醫院住院等多種原因，這樣一來，以戶為單位整體參加的辦法實際損害了那些流動人口多的家庭利益。

　　解決措施：進一步提高補償比例；另外可考慮因地制宜、因人而宜制定小範圍的保障制度。比如，不同職業的農民所面臨的疾病類型是完全不一樣的，司機、建築工人，他們的健康風險比較大。這些人本身往往就是一個小社會。先在他們中間建立疾病保險制度可能容易些。一步步地把那些最容易做的人群先納入合作醫療的範圍，純粹務農農民的合作醫療問題就也容易解決了。

　　7、報付標準問題。目前新型農村合格醫療的籌資總額和保障水平與經濟社會發展水平、農民醫療需求、城鎮職工醫療保險標準、醫療服務費用的上升相比，還有較大差距，還難以達到從根本上減輕農民醫療負擔的目的。從河津市目前試行的起付線和封頂線標準看，確實體現了“以大病統籌為主”的原則，但問題是大多數健康農民如果年復一年享受不到實惠，讓他們繼續堅持參加合作醫療的積極性就會受到嚴重影響。因此，大多數農民迫切要求提高門診費補償標準，調整報銷比例。由於受經費總盤子的制約，提高門診補償標準已不大可能，僅靠對年內未享受補償者進行一次免費體檢以彌補心理平衡的做法，也難以穩定他們繼續參加合作醫療的信心，從而影響了新型農村合作醫療的持續發展。

　　解決措施：只有採取適當降低報銷起付線和提高封頂線的辦法，才能較好地解決的這一問題。如山西省決定從明年起，鄉鎮衛生院的起付線原則上不高於100元(去年是300元)，縣級醫療機構不高於300元。調高封頂線，原則上不低於3萬元(去年是1萬元左右)。此外還要逐步降低合作醫療基金節余比例，避免基金過多沉澱。

　　8、商業醫療保險與合作醫療的矛盾問題。改革開放以來，商業性的人壽保險業務在農村地區的發展很快。即使在中西部地區，也有不少農民為子女購買了商業保險。顯然，這部分農民對合作醫療的需求程度要小。而且這些保險往往需要逐年交納保險費，結果這部分農民再參加新型合作醫療可能心有餘而力不足了。

　　解決措施：通過政府的支持把合作醫療與人壽保險結合起來。實際上，商業保險公司雖然是企業，但它是有輔助社會管理的功能的。在涉及風險控制和資金管理，政府部門是弱項，而商業保險公司在條款精算、資金運用、承保核保、理算理賠、風險控制等方面確有優勢。在農村合作醫療與商業保險的結合上，江蘇省的江陰市等地方已經有了很好的探索。新型合作醫療制度是我們國家在總結以往農村衛生經驗的基礎上確立的利國利民的新政策，儘管目前試點工作進展順利，並且普遍得到廣大農民群眾的好評，但是依然存在著許多問題。為了更好的解決這些問題，有必要了解和學習一些國外的做法和經驗。

　　四、國外做法和經驗

　　印度作為世界上第二大發展中國家，全國享受免費醫療和參加醫療保險的人口一直以來不到5%，其中大多為政府機關工作人員。對於生活在農村的7.3億印度人而言，由於收入低微、參保人數少、管理困難等種種原因，醫療保險仍是一種可望而不可及的奢侈品。許多農民在生大病時，只能聽天由命，自生自滅。

　　近年來，為保障廣大農村人口的健康安全，印度一些地區的行業聯合組織和非政府組織開始行動起來，針對發病率較低但醫療費用較高的大病風險，積極介入農村醫保，&&幫助農民投保醫療，走出了發展中國家農村醫療的一條新路。

　　例如：在印度南部喀拉拉邦瑪拉巴地區，當地牛奶生産者合作社協會與印度東方保險公司簽約，協助奶牛養殖戶參加住院醫療保險。每戶每年交納130盧比(1美元約合45盧比)的保費，就可獲得1.5萬盧比的保額。目前，這項計劃已覆蓋協會2/3的成員。此外，在喀拉拉邦19個覆蓋農村地區的非正規産業聯合會中，都設有福利基金，每年按照僱員工資的固定比率從會員及其僱主那裏收費。會員在滿足規定的基金交納年限或金額後，有權享受醫療、養老、傷殘、生育等補助。此外，目前已有9個聯合會率先為農村僱員提供大病醫療補助，當地棕櫚酒業工會還設有金額為3000盧比的癌症醫療補助金。

　　當地專家指出，以往大型保險公司不接納農戶的一個重要原因，是農戶居住分散，獲得收入的時間和金額都極不確定，而且投保數額較小，導致公司成本提高。而由行業組織出面，帶領農民集體投保，可有效避免上述風險，降低保險公司的交易成本，確保農戶能獲得正規的醫保服務，有利於農民這個弱勢群體的健康安全和行會凝聚力的增強。

　　前蘇聯實行優撫金制度。在農村，集體農莊在員按規定均可領得一定數額的優撫金。1980年，領優撫金的莊員有1,140萬人，其中領養老金者有1,000萬人，佔農村人口的十分之一。集體農莊莊員領取養老金的條件和退休年齡與工人、職員相同，其基金來自國家和農莊撥出的經費。農村醫療區是由區段醫院或獨立的診療所、産科診所、集體農莊産院、衛生站和其他機構聯合而成的。這一級的醫務人員為一定範圍內的居民提供多種形式的醫療服務，實施經常的衛生和防治流行病措施。在播種和收穫莊稼季節，安排流動診所，而在田間直接設醫療站。只是隨著前蘇聯的解體，這種優撫金制度也隨之煙消雲散。

　　日本的醫療保險是一種強制性的保險制度，所有的日本人和有合法資格在留的外國人都必須加入不同形式的醫療保險。日本的醫療保險體制分為“僱員健康保險”和“國民健康保險”兩大類。僱員健康保險制度的適用對象主要是全國擁有5人以上的企事業單位的僱員及其家屬，均被強制加入“僱員健康保險”；“國民健康保險”以區域為單位，由各個基層地方政府負責管理。其對象為農民、個體經營者、無業者、不能享受“僱員健康保險”的退休人員以及上述三等親以內的撫養家屬。被保險者在發生工作之外的原因導致的疾病和傷害時，只要向與保險機構有合作關係的醫療機構出示健康保險證就可以按規定接受各种醫療服務。

　　為了克服對老人公共護理制度的缺陷，1997年底首次正式頒布了“護理保險法”，並從2000年起正式實施。該法律規定，凡年滿40周歲以上的公民均須參加護理保險。至此，日本已經建立起了完全覆蓋農村地區，包括廣大農村居民加入的公共醫療、養老、護理等各類保險和公共福祉及老人保健等在內的、比較完善的農村和社會保障體系。

　　但是，世界上象日本在農村衛生方面取得這樣好的成效的國家並不多，即使是一些非常發達的資本主義國家也不例外。例如在英國，雖然是全民享受基本的免費（政府通過稅收籌集所需資金）醫療服務，但政府仍然會通過授權或簽署合同等方式向私立醫療機構購買醫療服務，並由獨立的社區全科醫生來控制每個患者的醫療費用。英國是靠公共財政預算支持、醫生領取工資的全民性醫保國家，其醫療改革主要是通過引入準內部市場機制、提高競爭程度，以解決供方的低效率問題。

　　而像德國這樣實行醫院和醫生按醫療服務收費的傳統國家，則是在不損害醫療服務質量的前提下，通過逐步加重患者的自費負擔，同時輔之以對醫生等醫療服務供方的著力限制等方式來約束過度需求的，這樣也能達到抑制醫療支出飛漲和醫保繳費率不斷攀升的目的。

　　在美國，雖然也存在為貧困人群和沒有醫療保險的人群提供免費醫療服務的醫療救助制度，但大多數民眾仍在加入各種商業醫療保險，並主要到私立醫療機構（其中私立非營利機構佔６０％）接受治療。

　　通過了解這些國家的農村衛生醫療狀況，不難發現：國際上，各國醫療衛生體制改革完全獲得成功的案例很少（只有歐洲為數不多的經濟發達、國土面積小、人口數量少的國家）。醫療衛生體制改革仍是一個世界性難題，經濟發達的大國目前也沒有探索出很好的解決模式。同時，印度社團為農民投醫保做法為農村人口多、經濟發展水平不高的發展中國家，普及醫療保險作出了榜樣。

　　五、新型合作醫療任重道遠

　　我們國家農村的社會保障問題是一個十分複雜的問題，難點很多，諸如人口因素、小農經濟、農業災害，政府缺乏有力措施，互助組織發展緩慢，大部分地區居住區域的衛生條件差（如飲用水）等等，隨著2003年新型農村合作醫療試點工作的展開，這些狀況正在逐步得到改善。

　　我們現在要進一步思考的問題是：假如上述的八個問題得到了比較到位的解決，那麼是否就能確保新型農村合作醫療高枕無憂呢？有這一方面的擔心是由於我們在這方面有過深刻的教訓，例如：前些年農村合作基金會和農村社會養老保險，初看起來都挺好，但一落實就走樣。一旦失敗，再建立起農民的信心是一件非常困難的事情。相比之下，合作醫療的困難比開展農民養老保險和合作金融都困難。醫療服務比較特殊，信息極不對稱。患者大多也不懂醫療知識，不清楚他要花多少錢才能把病看好，不懂要什麼樣的醫療服務。而醫生有誘導服務，過度醫療的條件。而養老保險和合作基金會，沒有合作醫療那麼多環節，都失敗了，可想而知合作醫療的困難有多大。由此看來，要真正把新型農村合作醫療這項利國利民的政策落到實處，還有很長的路要走。

　　不管道路如何坎坷漫長，前行者首先必須清楚要到達的目標。那麼，新型合作醫療要達到的目標是什麼呢？有關專家就一些方向性的東西作了明確。第一，建立由國家財政支持的全民醫療保健計劃，而不是把患者和醫護人員推向市場，使得絕大多數農民都能夠看得起病而不至於淪落到有病不醫或因病返貧、因病致貧的境地。第二，政府承擔有限責任。實事求是地説，國家的責任不是無限的，在醫療這個領域，個人肯定要承擔一定的責任。説醫療保健是公共産品，有一定的道理，但在一定意義它也是私人産品。身體健康，對個人是有好處的。個人對自己的健康要承擔一部分責任。第三，實現各种醫療保障制度的有機結合。把農民納入各種合作醫療、社會醫療保險、商業醫療保險等醫療保障制度的覆蓋範圍之中，基本消除農民自費醫療的情況。第四，對於那些少數沒有參加醫療制度的極端貧困的農民和花費極其昂貴的病人，實施社會醫療救助。

　　要達到上述目標，還需要在以下幾方面加大力度：

　　首先，解決農村衛生的根本問題在於增加農民大的收入。 從1998年到2003年，農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衛生支出年均增長11.8%，二者的增長比例顯著不匹配，農民收入增量中的一部分被醫療價格的上漲所抵消了。 並且，物價上漲、孩子擇校費用等的增長率均高於農民的收入增長率，這些直接導致農民無錢看病。因此，要進一步增加農村産業結構調整的力度，大力推進農業結構調整，積極發展農業産業化經營，加快發展農村二三産業步伐。同時，加大扶持力度，通過良種補貼、培訓補貼、大中型農機具補貼和退耕還林還草補貼等多種方式，對農民實行直接補貼，增加農民收入。

　　其次，適當調整國家衛生政策。比如：一位業內人士在談到現在的衛生政策時説，根據目前的衛生政策從醫人員必須要有資格證，資格證的獲取必須通過考試，考試內容其中包括英語，而一些老中醫根本就不具備取得資格證的能力，這樣這些從醫多年的老中醫就成了無證行醫的取締對象。該人士頗為感嘆地説，不知道資格重要還是療效重要，並説這樣下去過不了幾年，真正的中醫將不復存在，存在的只是取得西醫資格證的中醫。這種感嘆似乎有些片面，但也有其中的道理，畢竟目前的資格證是按西醫的標準來制定的。

　　再比如：國家對農村的醫療機構“斷奶”，但作為對“斷奶”的補償，在政策上給他們創收開了口子。開了什麼口子呢？讓縣、鄉政府辦的衛生機構壟斷農村的衛生市場，阻止一些其他主體（民營的，聯營的）進入醫療領域，從而憑藉其壟斷地位，獲取高額利潤。比如説，按照國家的政策規定，鄉鎮衛生院既搞醫療服務，又承擔婦幼保健公共衛生職能，同時還要承擔農村衛生市場管理的職責。財政給它的錢不夠用，它就得想辦法。其中一個辦法就是以各種名義，通過各種途徑限制村衛生室的發展。例如，收取各種管理費、以“一體化辦醫”的名義要求一村一室、實行控制財權的聯合辦醫等等。這樣一來，村衛生室就少了，1985年全國有940617個村衛生室，1995年減少到740150個，2003年進一步減少到694515個。最後的結果是，農民選擇的餘地小了，鄉鎮衛生院的病員多了，利潤自然也就大了，農民看病難、看病貴也就是順理成章的事了。

　　另外，現有的以30元錢為基礎籌資標準太低，保障程度不夠，保障標準應該提高。這個標準不能解決農民看病難和因病致貧、返、貧的問題。政府還應進一步加大保障標準，同時要有效遏制醫療價格上漲的問題。現有的醫療衛生政策失當導致了農民看病貴，看病貴又成了實施新型合作醫療的心病，這些問題不解決，新型合作醫療很難有持續性。總的思路是，必須明確在醫療衛生領域政府必須承擔責任，而不能任由市場的力量去調節。要增加衛生投入在政府財政投入中的比重，增加政府對農村衛生投入的力度，加大對中西部地區的財政轉移支付力度。

　　最後，要加快新型農村合作醫療制度的立法進程。 農村合作醫院在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發展社會保險、社會福利、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利。”但那是第一次也是最後一次以法律的形式對合作醫療進行確認。此後，合作醫療只是出現在中央的文件或決議中，從未上升到法律的高度。而新型農村合作醫療制度從籌資和管理監督方面已明顯具有社會保險的性質，所以一旦條件成熟，應該以立法的形式加以確認，應明確政府的職責、農民的權利和義務、村集體的扶持責任等，這樣才能保證農村合作醫療持續、穩定的發展。

　　胡錦濤總書記在黨的十六屆四中全會上提出了“兩個趨向”的重要論斷，即在工業化初始階段，農業支持工業、為工業提供積累是帶有普遍性的趨向；但在工業化達到相當程度以後，工業反哺農業、城市支持農村，實現工業與農業、城市與農村協調發展，也是帶有普遍性的趨向。政府通過財政政策，讓農民享受改革開放的成果。這既是發展社會主義新農村的必然要求，也是創建和諧社會的重要舉措。但是要真正通過合作醫療，解決廣大農民群眾的實際困難，達到“農民得實惠，政府得信譽”的效果，還需要全社會的共同努力。相信隨著“十一五”規劃的實施，構建和諧社會主義新農村的步伐將會更穩更快。

責編：肖闊