[時空連線]措施不當釀惡果  

央視國際 (2004年07月07日 10:38)

　　CCTV.com消息（時空連線）：2003年春季，那場突如其來的非典疫情曾經讓很多人的心中充滿了恐慌。與此同時，一個以往人們並不太熟悉的部門——中國疾病預防控制中心曝光率卻急速上升。應該説，在那場抗擊非典的戰爭中，這裡的工作人員做出了不小的貢獻。然而，事隔一年，就在非典帶給人們的恐慌情緒已經漸漸平息的時候，一個和疾控中心有關的負面消息卻再一次引起了人們的關注。因為非典病毒管理不善而引發了今年4月北京、安徽的那起非典疫情，7月1號，中國疾控中心主任李立明引咎辭職，疾控中心的另外4名負責人也受到了相應的處分。（中國疾控中心主任：行政記過、同意其辭去主任職務；中國疾控中心分管副主任：行政記大過、同意其辭去副主任職務；中國疾控中心病毒病預防控制所所長：行政撤職；中國疾控中心病毒病預防控制所分管副所長：行政撤職；中國疾控中心腹瀉病毒室主任：行政撤職）

　　同一天，衛生部公佈了對這次疫情的調查結果。調查認定，這次非典疫情源於實驗室內感染，是一起因實驗室安全管理不善，執行規章制度不嚴，技術人員違規操作，安全防範措施不力，導致實驗室污染和工作人員感染的重大責任事故。

　　今年4月23日，北京市健宮醫院的一名姓李的護士被確診為非典病例。李護士4月5日開始發燒，4月7日住進她所工作的健宮醫院呼吸科，4月14日由於病情加重被轉入人民醫院重症監護室， 4月21日被轉入隔離病房。

　　在調查李護士的發病原因時，醫務人員意外發現了一條線索。今年3月底，李護士曾經護理過安徽的一名發熱患者宋小姐，宋小姐是安徽醫科大學的碩士研究生。3月7號到22號曾在中國疾控中心病毒病預防控制所學習，回到安徽後出現發熱等不適症狀，後乘火車返京，到健宮醫院住院治療，幾天后又返回安徽。宋小姐回安徽後第3天，李護士就開始發燒，而宋的母親因為護理她而感染肺炎，並因病情惡化去世。就在李護士被確診為非典患者後，宋小姐也被確診為非典患者，而她已經去世的母親則被定為非典疑似病例。可以看出，安徽的宋小姐正是這條傳染鏈的源頭，她的母親，北京的李護士等人都曾跟她有過一定的接觸史。那麼，這位宋小姐又是從什麼地方感染上非典病毒的呢？

　　就在研究人員調查宋小姐感染非典的原因時，另一個偶然出現的病例引起了人們的注意，中國疾控中心一名姓楊的博士後也出現了發熱症狀，並被診斷為非典疑似病例。巧的是，他和宋小姐都曾經在中國疾控中心的同一個實驗室工作過，而這個實驗室裏存有SARS冠狀病毒樣本。很快，人們就把懷疑的目光投向了病毒實驗室。按照規定，傳染病病毒實驗應該在生物安全標準實驗室裏進行，也就是通常所説的P3實驗室，但是，如果在操作等方面違反規定、出現疏漏，P3實驗室卻並不能保證絕對安全，2003年9月和12月，新加坡和我國的台灣地區就分別發生過由實驗室病毒洩露而導致的非典疫情。那麼，這一次的非典疫情又是不是象人們所懷疑的那樣是實驗室內操作不當而引發的呢？根據衛生部的調查結果，這次疫情的感染來源是中國疾控中心病毒病預防控制所的腹瀉病毒室。引起感染的原因是該病毒室跨專業從事非典病毒研究，採用未經論證和效果驗證的非典病毒滅活方法，在不符合防護要求的普通實驗室內操作非典感染材料，發現人員健康異常情況未能及時上報。

　　雖然目前中國疾控中心的主任等人已經引咎辭職，但是面對這樣一個由實驗室安全問題而引發的現實傷害，人們心中卻依然有很多疑問：為什麼在新加坡和台灣地區的實驗室安全問題已經亮起紅燈後，我們的實驗室還會出現這種不該有的疏漏？為什麼在疏漏出現後，有關部門和人員卻如此缺乏警惕性，從而導致了疫情的擴散？我們可以看到，宋小姐在離開疾控中心後，又多次在北京和安徽之間往返，甚至在因發熱等症狀而到北京健宮醫院治療幾天后又坐火車返回了安徽。在安徽方面有117名密切接觸者被隔離觀察。而曾經護理過她的李護士從4月5日開始發燒到4月21日被隔離，這中間竟經過了16天，這16天中她的密切接觸者又多達188人。在這起事故中，人為因素似乎成了主要原因。那麼，實驗室裏的工作人員到底有哪些具體的失誤？面對實驗室現存的安全管理隱患，如何才能保證一個好的制度能得到好的執行？如何才能使這樣的人為事故不再發生呢？

　　記者：實驗室的感染究竟是怎麼發生的，為什麼最後認定它是一起安全責任事故，就這個問題今天我們演播室裏請來兩位嘉賓，這兩位嘉賓都是衛生部傳染性非典型肺炎專項專家調查組的成員，調查組的副組長北京疾控中心的張秀春主任醫師，還有是中國軍事醫學科學院的祝慶余研究員，非常歡迎兩位能夠加入我們的節目當中。

　　我們看到調查結果當中説，直接造成感染的是在實驗室當中，有一位姓任的工作人員，他多次從P3實驗室把未經滅活的病毒拿到普通實驗室裏，怎麼會發生這樣的事情，按照規定應該怎麼辦？

　　祝：這個不是未經滅活的病毒，是經過滅活的，現在懷疑可能是把滅活不徹底的材料拿出實驗室，在普通實驗室做實驗。認為這種滅活不徹底的材料在普通實驗室，造成感染的可能性最大。

　　記者：他以為是滅活的病毒，結果是沒有滅活完全的病毒帶出來了，那麼在這個環節當中，他到底失誤在什麼地方？

　　祝：要説失誤，一個是採用的滅活方法，他採用的滅活方法是沒有經過證實完全可靠的滅活方法，在這之前沒有人用這種方法進行滅活，沒有人進行證實，就是他採取滅活方法不是通用的滅活方法。第二個每批滅活材料之後，病毒滅活之後，按照要求你拿出P3實驗室到普通實驗室去做實驗之前，你必須對滅活物進行評價，進行測定，每一批證明滅活徹底才能拿出來。現在他不是每一批滅活材料都經過滅活效果評估以後才拿出來，有時候滅活完了之後，沒有經過評估就帶出來，所以這也是一個失誤。

　　張：他自己查出來一種新的滅活方法，在這個方法使用之前對它的滅活效果沒有經過嚴格的滅活效果的評價，然後在以後每次操作中他也不是每次都對他的滅活效果進行評價。對這種病毒應該每次滅活以後，每一批都應該進行檢測是不是滅活徹底。

　　祝：他們實際是做過一次評價，但是就那次評價後來專家對他的做法也提出一些異議，有些不妥的地方，但是以後沒有每一批都做評價。

　　記者：按説像採用這樣一種新的方法來對這個病毒進行滅活的話，這樣一種新的操作方式，誰批准才可以做，才可以用這種方式把病毒從實驗室帶出來？

　　祝：首先要把這個方法建立，建立起來以後要評價，效果都好了以後要有一系列數據，最好是讓你實驗室的領導知道，覺得他同意了沒有問題，至少是這樣才開始做。

　　記者：既然大家有規定要執行，誰應該對這個事情進行監督？

　　祝：一般來講監督逐級相互之間有監督，更主要還是實驗室主任、所長，甚至更高一層，制度貫徹執行，是不是嚴格執行應該有監督，各級領導應該有監督的責任。另外從有關單位的情況來看，專門成立生物安全委員會，平時他就負責生物安全方面的各項規章制度貫徹執行怎麼樣，有沒有不安全因素在裏面，他就負責監督責任。但是病毒所我們了解，是否有生物安全委員會這樣的，據我了解國內其他從事烈性病原體研究的單位有生物安全委員會。

　　記者：我們知道SARS病毒非常厲害，強毒操作首先應該有哪些規定？

　　祝：強毒操作首先要求，比如SARS，咱們國家規定必須在三級以上的實驗室根據操作活毒，這是一個。另外跟三級實驗室有一套規定，其中有一條，在P3實驗室進行強毒操作必須是兩個人以上同時進去做一個實驗。還有進去以後穿什麼衣服，做好什麼個人防護等等，滅活，裏邊實驗的材料如何處理、如何消毒、如何處理等等這些都有一套非常詳細的規定。

　　記者：最後根據你們的調查，發現他們是否嚴格遵守了這一套規章制度呢？

　　張：他們中間肯定沒有嚴格按照這個規定去做，才出現了這個事故。比如説他們進實驗室，不是每次都是兩個人，還是有單人，進三級生物安全防護實驗室。

　　記者：你們怎麼調查到這個結果的？

　　張：因為P3實驗室有進入情況的一個登記，每次進入都有登記。然後從本人的調查也證實這一點。

　　記者：差一個人可能會發生什麼問題嗎？

　　祝：規定兩個人進是有道理的，進行強毒操作，對人的感染性，對人健康危害是很大的，要求兩個人相互配合。

　　祝：我們了解幾次實驗好像都是任某一個人進去做的，就即使是一個成熟的方法，你去用它滅活病毒，但是在某次操作的時候，也可能造成某一個環節處理不當，使材料沒有被完全滅活，這種情況也是可能的。任某一個人在裏面做實驗，互相之間沒有監督，這個操作過程會不會失掉一步，或者哪兒加錯東西，他自己也發覺不了，就造成滅活材料滅活不徹底這種情況。

　　記者：在您的實驗室裏，因為我知道您的實驗室也做SARS的病毒研究，您怎麼能保證每一個工作人員都嚴格執行規章制度呢？

　　祝：生物安全要保證的話，我們通常説有四個要素，兩個硬體的，兩個軟體的，一個是設施，P3實驗室，再一個就是設備，包括生物安全和個人防護。兩個軟體就是一個管理的問題，一個個人這方面的生物安全的技能這兩方面的問題，但是最主要還是後邊兩邊的問題，管理和個人，個人素養逐步重視，另外個人有沒有生物安全的知識，這是非常重要的，思想重視你又有這方面的知識，你做起來相對出現意外的機率就少一些。再一個相應的單位你管理好不好，這也是非常關鍵的。

　　記者：從這四個標準去看，回過頭看病毒所，您發現哪幾點達不到標準？

　　祝：比較差的可能最主要還是貫徹執行不嚴格，再一個管理上不力。另外還有一個方面，整個實驗室來看，P3以外的實驗室在生物安全配備還是不足。比如外邊做一些可能有感染性的材料，你就是不是SARS，其他一些，應該有一個生物安全櫃，但是那個實驗室當時沒有。在生物安全櫃裏操作這個會好一些，另外實驗室也太擁擠了，非常擁擠，有些設備也放不進去。這些硬體條件確確實實還是需要改善的。

　　記者：另外像在這個實驗室裏面，是否所有的工作人員都是受過嚴格的生物安全知識的教育和培訓？

　　祝：據我們調查，這個實驗室裏，進P3實驗室進行活毒操作的人是經過訓練的，但是是不是會訓練那麼嚴格，我不敢説，至少經過培訓，對於其他一些就是不進P3實驗室，有些人，特別是有些學生，特別到他這兒來進修的，那是沒有經過培訓的。有些學生我們調查的時候，他生物安全操作，防範意識還是非常薄弱的。

　　記者：包括最後感染發病的楊某和宋某也是這個實驗室的學生，他們有沒有經過生物安全知識的培訓？

　　張：宋某他是短期到這兒做一下實驗，在這兒肯定沒有經過嚴格的培訓。

　　記者：按説這個實驗室裏，有這麼高危險致病的病毒，大家都知道我們在從事什麼樣的課題，如果這個實驗室有人發燒，甚至有人住院了，他們應該自己特別警覺，這個事情為什麼沒有引起他們所裏高度重視？

　　張：他們當時實際上也考慮到這個問題，但是當初開始的時候，可能也做過抗體的檢測，當時因為時間比較短，還沒有查出來。

　　記者：如果是一個病毒的實驗室，當你發現有人發燒，整個報告制度、檢查制度應該怎麼執行？

　　祝：一開始以為是感冒這樣處理了，特別是抗體檢測，後來檢測一次沒有檢測出來，這樣就排除了。如果過一段時間再檢測一次可能就發現了，這樣他就會重視起來。當然從他們本人也好，從領導上也好，警惕性不高，畢竟這個實驗室是從事這方面工作的。

　　記者：另外我們還想到一個問題，通過這次實驗室感染的事故，現在我們對整個SARS病毒研究實驗室管理是否會更加嚴格，比如什麼樣的人可以接觸SARS病毒，限制到很小的範圍內，這些人是不是每個人都有登記？

　　祝：目前國家衛生部和科技部對從事SARS病毒相關研究的有非常嚴格的規定和要求，從衛生部來講對實驗室條件，從事SARS病原體研究人員都有一定要求，特別對單位，哪些單位能開展，哪些單位不能開展，有一定的要求。對科技部那邊，對SARS相關課題也進行了清理，有些沒有條件不讓開展工作，有條件開展工作，而且對SARS的毒珠這些材料都相對集中在幾個單位保存，其他一些單位連這些病毒、病原體或者含有病原體的相關材料都不允許保存。國家現在採取的措施還是比較嚴格的，就是要限制能夠接觸到SARS病原體的範圍。

　　張：實際對生物安全大家都是越來越重視，包括病毒所他們也已經計劃在4月下旬對全體實驗人員進行培訓了，只不過還沒有培訓之前出了這個事故。

　　記者：也就是思想已經重視，措施還沒有落實之前？

　　張：但是事故已經發了還沒有進行。

　　祝：如果這個事情再晚一個星期出，實驗室可能已經調整了。房子已經改裝了，改修都已經搞好了，正計劃晚上搬的時候這個事出了。

　　主持人：非常感謝兩位今天接受我們的採訪，謝謝。

　　在採訪當中其實有一個細節還是非常耐人尋味，那就是在這個事故發生前，事實上病毒研究所已經意識到生物安全管理的重要性，已經打算開始對所有的員工來進行一個生物安全知識方面的培訓，並且打算對實驗室的硬體進行進一步的完善。但是就在這兩項計劃實施前一週事故還是發生了。這件事情告訴我們，安全管理不能從明天開始，必須從現在開始，而且並且一分鐘都不能鬆懈。

責編：陶柯 　來源：