前言
到目前為止，母嬰傳播（MTCT）是15歲以下兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑。在血液製品得到常規篩查，清潔針頭和注射器廣泛供應的國家，母嬰傳播實際上是兒童感染艾滋病的唯一途徑。
迄今為止，艾滋病流行已經吞食了將近300萬兒童的生命，現今還有100萬兒童攜帶艾滋病病毒。世界範圍內，1998年新感染艾滋病病毒的人中，1/10的是兒童。儘管非洲只佔世界人口的10%，但目前所有被艾滋病病毒感染的嬰兒中，大約有9/10的出生在那裏，這主要是高生育率與極高的艾滋病病毒感染率的結果。例如，在南非的城市中心，産前診所匿名檢測的孕婦中，艾滋病病毒感染率達到20-30%是很常見的。在津巴布韋的部分地區，有記錄顯示感染率曾達到59%甚至70%，在博茨瓦納的感染率為43%。
然而，其它地區也沒有自滿的餘地。非洲國家是最早被艾滋病病毒感染的國家，因此在次大陸上的流行也較久遠。但是，這種病毒正在世界的其它地方迅速傳播，各地感染者中婦女的比例在不斷增長。全球大約有1200萬育齡婦女艾滋病病毒陽性。在許多地方（尤其是在印度和東南亞），從其母親那兒獲得這種病毒的嬰兒數正在飛速增加。
流行對兒童的影響是嚴重和深遠的。艾滋病有可能使兒童生存方面取得的進步出現逆轉，艾滋病已使流行最嚴重國家的嬰兒死亡率翻番。例如，在津巴布韋，1990－1996年期間，嬰兒死亡率已從30‰增至60‰。此外，1-5歲兒童的死亡（大量的兒童艾滋病死亡集中在1-5歲）的增加更加明顯，在同一時期內已從8‰上升至20‰。
1.1母嬰傳播的風險
在妊娠（主要是後期）、分娩或哺乳過程中，這種病毒可能傳播。在沒有預防措施的情況下，嬰兒從感染的母親那兒獲得這種病毒的風險，在發達國家為15%到25%，發展中國家則為25%到35%。這種差別主要是因為喂養習慣：與工業化國家相比，發展中國家母乳喂養更為普遍，時間通常更長。
1.2 預防策略
到目前為止，各國僅有兩種主要策略來減少感染艾滋病病毒的嬰兒數：母嬰傳播的初級預防棗首先，採取措施，保護育齡期婦女，免受艾滋病病毒感染；提供計劃生育服務，在法律許可的地區採取終止妊娠的措施，以確保婦女避免非意願的生育。
這些仍然是減少幼兒艾滋病病毒感染的最重要策略，是所有國家級艾滋病運動的基本活動。然而，對於希望生育的艾滋病病毒陽性婦女來説，現在有第三種選擇。它包括給予母親抗逆轉錄病毒藥物治療（有時也給兒童）和嬰兒的替代喂養。在泰國短期使用zidovudine（ZDV）的最新試驗已經表明，在嚴格限制母乳喂養的情況下，這種策略能夠使母嬰傳播的風險降低10%。不久將提供短期使用其它抗逆轉錄病毒藥物（有時聯合用藥）的其它方法。此外，正在進行研究代乳品替代喂養，嬰兒將會發生什麼情況。這是一個關鍵問題，因為冒險生育的艾滋病病毒陽性婦女，大多數來自習慣於母乳喂養的社會，對多數婦女來説替代喂養存在很大的困難。
然而，引入抗逆轉錄病毒藥物及替代喂養的策略是複雜的過程。為了利用這種干預，母親們需要了解她們的艾滋病病毒感染狀況，因此必須使用自願的諮詢和檢測。需要仔細地評估成本和效益。決策者們需要確定何種項目是可行的，最適合他們的國家；在更廣泛地推廣它之前，是否在試點項目中對這種模式進行過測試。這樣的項目需要得到承諾，以保證有一高效運轉的、重要衛生保健系統作為推廣這種策略的基礎。在還不具備這些條件的地方，需要決策者決定如何加強衛生組織，哪種時間框架是符合實際的，以及為了安全成功地引進抗逆轉錄病毒藥物及替代喂養策略，還需要創造哪些條件。
本文的目的是綜述決策過程中要考慮的重要問題；提出並調整這種策略以適應當地實際情況。本文適用於與艾滋病預防與關懷有關的國家政策制定者和對此有特殊興趣的所有人員。
1.3 不採取行動的代價
不採取任何行動以減少母嬰傳播的代價，很大程度上依賴於即將成為父母的人群中艾滋病病毒的感染率。孕婦艾滋病病毒陽性率為20%或更高的地區，照顧患病和垂死的艾滋病兒童的經濟代價是巨大的，近幾十年中為降低兒童患病率和死亡率所付出的大量時間、努力和資源所取得的成果，將會付諸東流。在艾滋病病毒感染率低的地方，衛生保健的費用也是相對較低的，在兒童生存方面所消耗的資源也不是那麼多。然而，對於家庭和社區而言，這種代價是不能僅用經濟來衡量，許多夫婦經常在自己處於疾病煎熬的同時，還要負責照料他們被感染的嬰兒。
2. 決策過程中的主要問題
需要考慮下列問題：
2.1 諮詢和自願檢測
對於採取措施減少母嬰傳播的婦女來説，她們需要了解並接受他們的艾滋病病毒感染狀況。因此，需要廣泛地提供能被接受的自願諮詢和檢測服務。由於了解自己的血清狀況有明顯的好處，因此理想的狀態是每一個人都能夠利用這些服務。知道自己已被感染的人們，很可能因此而受到觸動而留意自己的健康，可能改變行為和生活方式；很可能為一些問題在早期就去尋求醫療關懷。對於性行為、生育和嬰兒喂養，她們能夠作出知情選擇；他們能夠採取措施，保護可能還末被感染的伴侶。那些檢測結果為陰性的人們，可以諮詢如何保護自己以及她們的子女免受感染。此外，自願諮詢和檢測在改變人們否認流行的觀念方面可發揮重要作用：一些社區只注意那些目前已經發病的艾滋病患者，自願諮詢和檢測可以幫助人們認識到社區中還有更多攜帶艾滋病病毒但沒有任何外在體徵的人。但是必須強調，除非當人們知道檢測結果時，能夠真正作出選擇並採取措施，否則沒有任何理由讓人們去作檢測。
然而，在資源匱乏、艾滋病病毒感染率不高的地區，向整個人群提供自願諮詢和檢測不一定是必要的。即使在根據感染率判斷必須向整個人群提供自願諮詢和檢測時，一些地方由於衛生組織不夠強大，不能支持這種服務，向整個人群提供自願諮詢和檢測也是不切實際的選擇。對於自願諮詢和檢測，除了自願諮詢和檢測本身的費用和實際的需要之外，還必須要有高效的轉診系統，以便人們一旦知道檢測結果需要一系列其它基本服務時能夠轉診。這些服務包括計劃生育，性傳播疾病的預防和治療，母嬰保健服務，以及包括條件感染的預防及治療、諮詢和心理支持在內的針對感染者的衛生保健服務。
因此，考慮到當地的條件，決策者們需要確定何種諮詢和檢測服務是最合適和可行的；如果可能，需要採取何種行動來加強提供這些服務的衛生系統。特別需要確定是否需要向整個人群提供諮詢和檢測（全面的自願諮詢和檢測）；在艾滋病病毒感染率特別高的地區，這種服務是否只針對使用生殖健康服務的婦女或夫婦（選擇性産前自願諮詢和檢測）；是否將諮詢和檢測作為減少艾滋病母嬰傳播項目的一部分，提供給接受産前服務的所有婦女（常規的産前自願諮詢和檢測）。
2.2 污辱與歧視
減少艾滋病母嬰傳播的措施，尤其是抗逆轉錄病毒藥物的應用和避免母乳喂養的措施，使艾滋病病毒陽性的婦女在她們的家庭以及社區中不可能繼續保守她們被感染的秘密。因此，要使母嬰傳播干預的安全性和可接受性得到落實，就必須採取有效措施，防止對艾滋病病毒感染者的排斥和歧視，這是十分重要的。在一個地方，如果婦女害怕因感染而受到歧視、暴力，甚至可能被謀殺，她們不願意或者根本不可能利用提供給她們、保護她們的嬰兒免於感染的服務。在醫務人員中，應該特別注意培養他們對艾滋病病毒感染者的積極的和非歧視性的態度，這樣醫務人員才會全心全意地為病人服務。在那些對感染者存在嚴重歧視的地方，建議在初期開展試點項目，以通過引進抗逆轉錄病毒策略減少母嬰傳播。這樣可以仔細監測這些風險並處理發現的污辱和歧視問題。
儘管事實是婦女們更經常地被她們絕對忠誠的丈夫或伴侶傳染，但婦女仍然經常被責怪將包括艾滋病在內的性病傳播給性伴。為了與這種根深蒂固的偏見作鬥爭並鼓勵在生育及相關決定中共同承擔責任，在可能並且需要的地方，建議向孕婦的伴侶亦提供諮詢和檢測。
2.3 衛生保健系統
只有衛生系統有效運轉並能提供一定服務的地方，才能開展自願諮詢及檢測、抗逆轉錄病毒治療及替代喂養項目。向母嬰提供産前、生産及産後廣泛的衛生保健服務是十分重要的。此外，向艾滋病感染婦女及其子女提供諮詢服務、計劃生育服務以及醫療關懷，也應該是基本衛生保健服務的一部分。為了與新項目結合起來，需要對這些服務仔細準備。特別需要採取以下措施以保證：
讓接受服務的人使用方便並保障個人隱私。這需要對診所的物理環境進行評估，還可能需要調整活動的安排；
保健的連貫性以及涉及艾滋病病毒陽性人員管理的不同單位之間信息交流的暢通；
對服務進行技術監督，以提高質量；
顧客有機會表達自己的需求及觀點。
在基本服務已經到位並高效運作的地方，提供諮詢和檢測、抗逆轉錄病毒藥物以及替代喂養的費用，很可能會在衛生系統內很好地分配，並相當容易地被吸收。然而，在衛生系統需要相當大程度的加強，甚至可能需要從頭開始，到支持新項目建設的地方，額外的費用將有更加重大的意義。由於衛生系統的擴展和改善有利於整個社會，不要指望母嬰傳播項目承擔不適當的甚至可能與投入費用不相配的責任，這是十分重要的。如果要長期提供抗逆轉錄病毒藥物和替代喂養，那麼必須在衛生服務內公平地分攤這一衛生負擔。另外，政策制定者應該注意到這樣的事實：服務使用及質量的改善，可以增加公眾對衛生系統的期望，進而提高對衛生服務的要求。
2.4 替代喂養
替代喂養是一個複雜問題。母乳喂養作為嬰兒最好的營養被提倡，在過去的二十年裏，一直是兒童衛生與生存策略的基石；並且在世界的許多地方，在降低嬰兒死亡率方面起到了主要作用。對於絕大多數嬰兒來説，母乳喂養仍然是最佳選擇；作為減少艾滋病母嬰傳播策略的一部分，在提供替代喂養的過程中，政策制定者需要考慮到普遍削弱母乳喂養並放鬆對工業界推廣嬰兒配方的嚴格控制的危險。他們還需要對替代喂養在當地條件下是否安全作合理的評估。例如，是否已經有嬰兒配方？是否能確保嬰兒配方的長期供應？人們能否獲得清潔水和燃料來煮沸？她們是否得到了足夠的培訓並且了解如何正確配製替代食品？如果使用不當母乳的代用品可能引起感染、營養不良和死亡。在還不清楚替代喂養相關危險的地方，需要進行研究以明確事實真相，並且在試點項目中對策略進行測試。母乳喂養降低生育力這一事實，使得計劃生育服務作為産後保健的一部分成為必然。
3. 試點項目
在許多地方，較好的做法是在試點項目的初期即按限定的方式，進行産前自願諮詢和檢測，使用抗逆轉錄病毒藥物和替代喂養。這樣在將它推廣之前，可以先獲得一些經驗，知道如何最好地開展這項新服務。對這種試點進行認真監測和評估是十分重要的，必須從一開始就做好安排。在對艾滋病病毒感染者存在普遍歧視的地方，以及對替代喂養的安全性或自願諮詢和檢測的可接受性不確定的地方，試點項目尤為重要。試點項目應選在當地已經有良好的基本衛生服務（如前所述）和高效的轉診系統的地方。只有在這些仔細挑選的實驗條件下成功地完成了項目，才能在更具挑戰性的環境裏做進一步的試驗。
服務的整體性是一個重要要求：防止艾滋病母嬰傳播的措施，是一個國家對付艾滋病問題綜合項目的一部分，應該與總項目的各個方面諸如感染的初級預防、感染者的照顧以及孤兒的撫養等有強有力的聯絡。
4. 干預的更廣泛利益
提供自願諮詢和檢測、抗逆轉錄病毒藥物以及替代喂養以減低艾滋病母嬰傳播的益處遠非對嬰兒的健康及生存産生的直接益處。所有孕婦、母親及嬰兒都將從擴大和改善了的衛生保健（尤其是母嬰獲得的衛生保健、産前、生産及産後服務）服務中獲益。此外，作為整體的人群，將從衛生系統的全面加強，人們提供了對艾滋病流行和對艾滋病病毒感染者的理解和接受（作為諮詢和檢測及反歧視的結果）中獲益。引進系列干預措施的決定，首先是社會變革的力量，它為解決長期存在的服務不足和態度惡劣問題提供必要的機遇和推動力
5. 倫理問題
引進任何減少艾滋病母嬰傳播措施的指導原則都是讓孕婦在充分了解的基礎上，有絕對的權利選擇利用或不利用這一干預措施。即使所採用的措施似乎是從婦女或她的孩子的最根本利益出發，任何情況下都沒有理由強迫婦女採用這一干預措施，她的選擇應該得到認可和尊重。
在抗逆轉錄病毒還不能普遍用於艾滋病病毒感染者治療的國家，為預防母嬰傳播而引進抗逆轉錄病毒治療項目，有時很可能引起倫理學方面的激烈爭論。人們要問這樣一個問題：如果母親僅在妊娠期和分娩期使用抗逆轉錄病毒藥物，那麼治療母親的這一劑量是否只是為了她的嬰兒？
事實上，這個問題是建立在錯誤認識基礎上的，因為預防艾滋病病毒的母嬰傳播所使用的抗逆轉錄病毒藥物，不是一種真正的治療，而是針對嬰兒的一種“疫苗”。有益的類比是，抗逆轉錄病毒藥物好象給孕婦接種風疹疫苗以保護她們的後代免於母體感染的不良影響。儘管事實上接種風疹疫苗也可以看作是為了嬰兒而對母親的治療，但是它並沒有引起倫理學方面的相反意見。
當然，抗逆轉錄病毒藥物可以用於兩種目的，既可作為嬰兒預防艾滋病母嬰傳播的疫苗，又可用於艾滋病病毒感染者的個體治療，這一事實是非常有意義的。但是感染者的抗逆轉錄病毒藥物治療問題，必須與用於預防母嬰傳播的抗逆轉錄病毒治療問題分開考慮。這需要在制定母嬰傳播政策的範圍之外，進行爭論和決策。在採納使用抗逆轉錄病毒藥物和替代喂養的策略之時，重要的一點是必須確保艾滋病病毒陽性孕婦能夠得到本國可能得到的最好的保健。在一些地方，抗逆轉錄病毒藥物也可以用於治療；而在另一些地方，這種治療根本不可能。
在妊娠期間，短期使用抗逆轉錄病毒藥物，在增加嬰兒免受感染機會的同時，對艾滋病病毒陽性婦女的健康並無危害，注意到這一點也是很重要的。唯一可能的危險是貧血。但是，所有使用抗逆轉錄病毒藥物用於艾滋病治療的病人，事先都應該對這種情況進行篩查，必要時進行治療。有時人們所關注的問題是這種策略可能促進艾滋病病毒抗藥株的形成。然而，在這種短期用藥的情況下，形成抗藥性的危險是非常小的。
另一個關注的問題是：為預防母嬰傳播而引進這一策略，可能使孤兒問題加劇，增加家庭和社會的照料負擔。人們普遍認為艾滋病病毒感染的母親生育的兒童，不久即將成為孤兒。但這是一種誤解。對於被艾滋病病毒感染了的孕婦來説，在沒有預防措施的情況下，她們生育的兒童中，65%的將免於感染，但是要變為孤兒；被感染的兒童（35%）中，許多將照樣比他們的母親生存更長的時間。有了這種預防策略，未被感染的孤兒比例，將升至90%左右，但是與此相應，被感染的孤兒數將顯著減少(減少2—3倍)。因此，無論是否有干預措施，艾滋病病毒感染的母親生育的嬰兒絕大多數將面臨淪為孤兒的危險。所以，干預不會以任何顯著的方式影響社會向孤兒提供什麼的需求。但是，從制定護理計劃和分配資源的觀點看，認識這一問題是重要的。在有措施降低艾滋病母嬰傳播的情況下，只有很少的孤兒被艾滋病病毒感染而需要長期醫療保健和支持。改善産前保健，診斷艾滋病病毒感染，以讓母親們儘早獲得衛生保健，可以延長她們的生命，這也是值得注意的。如果艾滋病病毒感染婦女不需要應付患病的兒童，也可以生存更長的時間。因此，她們的孩子將得到她們的照料，將減少長期的孤兒的不幸和脆弱。
6. 策略的可承受性和成本效益
抗逆轉錄病毒藥物和替代喂養的可承受性，很大程度上取決於一個國家或地區內衛生組織的狀況，以及在能夠引進這種策略之前，需要在多大程度上加強或者擴充服務。
在衛生保健系統運轉良好的大多數國家或者國家中的大多數地區，向艾滋病病毒感染的母親提供抗逆轉錄病毒藥物以及對嬰兒進行替代喂養是可以承受的。例如，如果將藥物的價格定在每一位婦女50美元，嬰兒配方的價格定為6個月50美元，把諮詢費和其它投入都算在一起的話，國家可以將每一位艾滋病病毒感染孕婦的花費定為130美元。在出生率為40‰，孕婦中艾滋病病毒感染率為15%的國家，並且假定所有知道她們的感染狀況的婦女（估計為10%）都接受這種干預，人均特定投入（如藥物和替代喂養）費用將達0.08美元。目前正在試驗中的特短程的抗逆轉錄病毒治療方法（在烏干達的PETRA與nevirapine），很可能比目前推薦使用的一個月療程的ZDV更便宜。這種計算沒有考慮照料艾滋病病毒感染嬰兒的醫療和其它開展的節省，儘管這種支出在一些國家被公認為非常低，但在其它國家卻是大量的節省。事實上，這種節省可能超過干預的費用。這種計算也沒有考慮干預對普通人群的更廣泛的好處棗正如所顯示的，這種好處經常是相當大的。
對自願諮詢和檢測也需要認真考慮。如果這種服務的費用不由預防母嬰傳播的項目負擔，那麼這種策略的成本效益將依賴於這一地區的艾滋病病毒感染率：感染率越低，識別每一個艾滋病病毒陽性孕婦的費用則越高。模型顯示，艾滋病病毒感染率為5%—10%甚至更高時，成本效益相當穩定，但是在艾滋病病毒感染率低於這一數字的地方，這種干預的成本效益隨著艾滋病病毒感染率的下降而急劇降低。這種情況下，將艾滋病病毒篩查局限于特定人群中正在懷孕或計劃懷孕的婦女，將大大提高成本效益。
在艾滋病病毒感染率高的地方，自願諮詢和檢測、抗逆轉錄病毒藥物以及替代喂養項目的費用，與其它衛生問題的干預費用有良好的可比性。例如，據估計，在艾滋病病毒感染率超過5%時，這種策略的費用為每一個調整殘疾生存年（DALY）35美元，而小兒麻痹和白喉的預防接種費用是每一個DALY20-40美元，雙目失明的預防費用是每一個DALY200-400美元。
調整殘疾生存年（DALY）是通過特定的干預而獲得的生存年數，考慮到隨著時間的推移，生活質量下降了，以及死於其它一些疾病的危險增加了，獲得的每一個連續的年份稍微打了折扣。因此，作為干預結果而獲得的第一個生存年算作一全年；而隨後的每一個生存年，每一次計算時都要少算一點。DALY 的最大優點是既可以反映生活的質量，又可以反映生存的機會，還允許在不同種類的干預間作簡單的比較。
7. 決策目錄
顯然，國家和地區的情況，對與採納自願諮詢和檢測、抗逆轉錄病毒藥物以及替代喂養等有關的決策，起著主要作用。作為一種方法，下面的“決策目錄”幫助有關人員在國家和地區制定政策的過程中確定1）供給的適宜水平；2）這一策略運作的最佳模式。
影響因素：該國或社區中艾滋病病毒的血清感染率決定著不採取行動的代價、各種篩查策略相應的成本效益；該國或社區中對艾滋病的態度決定著對已知艾滋病病毒感染的婦女歧視的危險性、侵犯她們的權利的可能性以及對這種干預的可能的接受程度；替代喂養相關的危險性決定著這種干預是否可以立即廣泛引進，或者初期是否需要開展試點項目，以便獲得如何更安全地推廣替代喂養的經驗教訓；現有的衛生系統及母嬰保健服務（包括計劃生育）的狀況，決定著有效地加強它們以支持這一新項目所需要的努力和資源投入；流行的程度以及已經形成的應付流行的社會支持水平，決定著在對衛生保健和諮詢的要求提高的情況下，施加給母嬰傳播項目的負擔有多大；權衡這一干預的成本和效益時，必須考慮到對社會的更廣泛的益處；母嬰傳播干預以及相應的服務可能獲得的資金，是決策過程中重點要考慮的問題；不同的地方這些因素相差很大。
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