習水探路緊密型縣域醫共體：建立適合山區的醫療服務體系

　　貴州省習水縣地處黔北、川南、渝西的交會地帶，屬於雲貴高原與四川盆地的過渡地帶，地形崎嶇，最高處海拔1871.9米，最低處海拔275米‌‌，高差懸殊。全縣幅員面積3128平方公里，轄26個鄉鎮（街道）257個村（居），總人口80萬人，常住人口近60萬人。面對群眾居住分散、交通條件薄弱等實際情況，一個山區人口大縣推進緊密型縣域醫共體建設，不只是機構整合，更是對資源“一盤棋”、服務“同質化”的探索。

　　破題之舉：整合資源 攥指成拳 

　　在國家提出緊密型縣域醫共體建設並強調分級診療體系構建的大背景下，習水縣最初期望通過借鑒“三明模式”的“1+N”（由一個龍頭醫療機構帶動N個鄉鎮衛生院發展）來提升整體醫療服務水平，實現從強縣城到強縣域、強基層的轉變，為群眾提供整合型、連續性醫療服務。然而，五年前的習水縣面臨著優質醫療資源極度匱乏的困境，尤其是缺乏專家隊伍支撐，副主任醫師以上的專家寥寥無幾。在這種情況下，試圖依靠一個龍頭醫院帶動二十多個基層衛生院發展，就如同“小馬拉大車”，難以實現。

　　面對“三明模式”的“水土不服”，習水縣積極探索適合自身的緊密型縣域醫共體建設路徑。首先明確要解決老百姓看病難、看病貴和看病遠的核心問題。解決看病難，則要有足夠的醫療機構讓群眾有地方看病；解決看病貴，則需通過提升整體醫療體系的效率與協同性來降低醫療成本；解決看病遠，則需結合習水縣山大溝深的地形特點科學謀劃。同時，單純在群眾家門口建醫院並非解決看病遠的可行途徑，在交通工具日益發達的今天，相對的時間距離和空間距離才是關鍵。由此，習水縣提出破題思路：以鄉鎮中心衛生院為樞紐，將縣級優質醫療資源下沉，讓群眾在較小的地域範圍內就能享受到優質醫療服務。

　　習水縣依據歷史沿革和地域狀況，將全縣26個鄉鎮劃分為5個片區，每個片區選取一家鄉鎮衛生院建設為重點中心鄉鎮衛生院。重點中心鄉鎮衛生院按照二級醫院的服務能力標準建成縣域醫療衛生次中心，改變以往鄉鎮衛生院僅有綜合科、住院部加一級科室的粗放模式，設置內科、外科、婦科、兒科、急診科、中醫科等專業化科室，對上承接總院、對下輻射帶動區域內的N個一般鄉鎮衛生院、延伸服務點和村衛生室共同發展，力爭實現醫療服務的精細化與專業化。

　　由此，習水縣在學習“三明模式”的基礎上，形成了“縣級龍頭帶動中心、中心輻射帶動一般，突出中心、梯次發展”的“2+5+N”緊密型縣域醫共體發展模式。其中，“2”代表縣人民醫院和縣中醫醫院這兩大龍頭醫院，它們在整個醫共體中起著引領與技術支撐的關鍵作用；“5”代表5個重點中心鄉鎮衛生院，它們是優質醫療資源下沉的重要載體；“N”涵蓋一般鄉鎮衛生院、延伸服務點和村衛生室，它們構建起了覆蓋全縣的基層醫療服務網絡。這一模式的轉變，不僅減輕了縣級龍頭醫院的負擔，還能在短時間內快速提升重點中心鄉鎮衛生院的服務能力與水平，使縣域醫療衛生資源的分配更加科學合理。

　　協同之力：全面下沉 “輸血”變“造血”

　　醫共體建設中，“以基層為重點”是重要的工作方針。習水縣衛生健康局黨委書記、局長劉峰表示，為了推動“2+5+N”醫共體模式運行，重構重點中心鄉鎮衛生院，習水縣縣級龍頭醫院建立了領導下沉重構資源、專家下沉帶學帶教、資金下沉更新設備、質控下沉提升標準、管理下沉增強服務的“五下沉”機制。

　　領導下沉是重塑基層醫療管理架構的關鍵。習水縣選派縣級龍頭醫院黨委委員、副院長擔任重點中心鄉鎮衛生院的法人與院長，賦予其完整的資源調配權，常務副院長也從縣級龍頭醫院擇優選派。他們既是管理能手，又能坐診看病。這一舉措使得基層醫療管理得以規範高效地開展。

　　專家下沉則為基層群眾帶來了縣級龍頭醫院醫療水平的優質服務體驗。龍頭醫院每年依計劃選派內科、外科、婦科、兒科等多科室專家下沉到重點中心鄉鎮衛生院，設立專家診室，開展手術、坐診、會診等工作。基層群眾無需長途奔波，在家門口就能得到縣級醫院專家的診治，無論是外科手術的精細操作，還是內科疾病的精準診斷，亦或是婦科、兒科的專業診療，都讓基層醫療服務實現質的飛躍，讓百姓真切感受到醫共體建設帶來的實惠，增強了基層醫療在群眾心中的信任度與吸引力。

　　資金下沉有效解決了基層醫療設備短缺的燃眉之急。鋻於鄉鎮衛生院資金匱乏，難以購置先進醫療設備，由龍頭醫院助力基層採購設備，CT、腹腔鏡等先進器械逐步配備到位。這不僅讓基層醫生擁有了開展複雜診療工作的有力工具，還促進了上下級醫療機構在檢查檢驗、遠程醫療等多方面的互聯互通，實現了醫療資源的共享與整合。

　　質控下沉致力於打造同質化醫療服務標準。專業質控團隊深入重點中心鄉鎮衛生院，從醫療管理的規範流程到護理服務的精細環節，從臨床診療的標準操作到病歷書寫的規範要求，全方位、系統性地進行指導監督。通過培訓、考核、案例分析等多種方式，提升基層醫務人員的專業素養與服務水平，使基層醫療服務逐步向縣級龍頭醫院的質量標準靠攏，確保患者無論在縣級醫院還是在基層衛生院都能享受到同等優質規範的醫療服務。

　　管理下沉為基層衛生院注入現代管理能力。傳統鄉鎮衛生院在管理上存在資源浪費、績效分配不合理等諸多弊端，嚴重制約了發展。習水縣憑藉縣人民醫院、縣中醫醫院在現代醫院管理試點中積累的豐富經驗，選派專業管理團隊深入基層，在成本控制、人員管理、績效分配、財務管理等各個環節進行精準指導優化。幫助基層衛生院建立科學合理的管理制度與流程，激發醫務人員的工作積極性與創造力，使基層衛生院從粗放式管理邁向精細化管理。

　　習水縣“2+5+N”醫共體模式在“五下沉”機制的推動下，夯實了基層醫療衛生服務能力。

　　在醫療技術領域，重點中心鄉鎮衛生院已具備開展三級手術的能力，專家常態化下沉基層，提升了基層醫療的救治能力與水平。患者就醫體驗得到顯著改善，患者不僅能得到縣級專家的醫療服務，還因鄉鎮一級較高的報銷比例，有效減輕了經濟負擔。同時，在照護成本上，患者在鄉鎮就近就醫，家人照護更為便捷、經濟，解決了患者家庭的後顧之憂。

　　習水縣基層就診率逐年攀升，從最初的46%一路上升至62%，這一顯著變化充分體現了基層醫療服務能力的全面提升，以及百姓對基層醫療機構信任度的大幅增強。習水縣中醫醫院副院長王健表示，以重點中心鄉鎮衛生院土城衛生院為例，2020年6月，土城衛生院背負1100多萬元債務，經營舉步維艱，瀕臨破産絕境。但縣中醫醫院的接管成為轉捩點，其憑藉專業技術與管理經驗，從多維度展開全方位幫扶，到2023年業務收入達1860萬元，三年翻兩番有餘。

　　破繭之困：直面改革深水區的“難題”

　　“錢、人、編制”這三大核心要素，是推動緊密型縣域醫共體建設的關鍵杠桿。為此，習水縣推動了人員編制管理、薪酬制度、職稱評聘、人才引育和培養等關鍵方面的改革。

　　在縣級醫院，縣人民醫院和縣中醫醫院率先採取“編制+人員控制數”管理模式。根據床位數量核定人數，既確保了醫療服務有足夠的人力支撐，又避免了超編違規的風險。在這種模式下，縣級財政得以精準投入，為醫院的穩定運營與發展打下了基礎。

　　在鄉鎮衛生院層面，傳統的平均分配編制方式被打破。曾經，這種“一刀切”的做法導致了資源的錯配與浪費，如今，依據各鄉鎮衛生院的實際情況，如人口數量差異和開放床位數的不同，動態調整編制資源。通過靈活的編制管理機制，讓鄉鎮衛生院的編制資源得到了最大化的利用，使其能夠在各自的地域範圍內更好地發揮醫療衛生服務職能。

　　村衛生室村醫的編制管理則採用了“編制+員額制”的模式。按照國家每千人配備一名村醫的標準，習水縣公開招考將部分村醫納入編制體系，編制村醫已達39名，其餘村醫則通過員額制獲得了穩定的財政保障。縣政府不僅為員額村醫提供基本報酬和養老保險，還每人每年定額增加2000元的運行費用，讓村醫在基層醫療崗位上安心服務。

　　與編制改革相呼應的是薪酬制度改革。縣級公立醫療機構全面實行黨委領導下的院長負責制與年薪制，縣人民醫院和縣中醫醫院的書記、院長年薪由財政負擔，其他班子成員也一同享受年薪待遇。同時，全縣公立醫療機構全面推行績效管理分配原則。在醫共體框架內，做好人員上下流動的薪酬管理尤其關鍵。基層衛生院人員上挂縣級醫院實行同崗同酬，確保了基層人員在縣級平臺上能夠獲得公平的待遇與發展機會；下派人員則在享受原有績效基礎上，根據基層創造的績效獲得額外補助，激發了下派人員的工作積極性與創造力；巡診人員按勞取酬，按照巡診工作的實際貢獻獲取相應績效。

　　職稱評聘改革聚焦于基層醫療力量的強化。以基層為重點，大幅增加基層職稱評聘名額，高級職稱聘任不受比例限制，並實行即評即聘，只要基層醫務人員通過考試，即可在基層單位獲得聘用。中級職稱名額也相應增加。這為基層醫療鋪設了一條晉陞的“綠色通道”，吸引著更多上級醫療人員下沉基層服務。同時，規定考取中級職稱以上人員必須到基層鍛鍊一年，通過制度設計推動人員向基層流動，進一步夯實了基層醫療服務的人才基礎。

　　人才引育方面，習水縣堅持“外引內育”的雙軌發展戰略。外引人才雖面臨諸多挑戰，但通過合理的薪酬定位與政策支持，成功吸引了一批30萬元左右年薪的專業技術人才。內育人才則借助醫聯體單位的優勢資源，每年選派大量專科人才前往重慶、上海、珠海等地的知名醫院進行培訓學習。習水縣的專家驛站成為了人才引育的又一亮點。鋻於習水有大量重慶、四川等地醫療專家前來度假的獨特資源，專家驛站通過提供多點執業條件和機會，鼓勵這些專家在度假期間參與當地醫療服務，而習水縣則為專家提供旅居系列優惠政策。這一舉措不僅充分利用了外部醫療資源，還在當地醫療服務中發揮了多重積極效應。目前，習水縣醫療人才隊伍建設取得了成效。中高級職稱比例逐年攀升，副高以上職稱已達260人，中級職稱747人，培養“醫防管”複合型人才48人，且仍保持增長態勢。

　　習水縣在編制、薪酬、職稱、人才等多方面的改革舉措，不僅有效整合了縣域內的醫療衛生資源，提升了醫療服務質量與效率，還為解決基層醫療人才短缺、資源分配不均等難題提供了經驗與借鑒。

　　求解之路：積累經驗 迎接挑戰

　　在習水縣緊密型縣域醫共體建設中，2024年是關鍵的一年。之前，醫療機構多著眼于從醫保獲取更多資金以增加收入，如今則扭轉成控費是關鍵。控費與服務質量恰似一把雙刃劍，一旦控費失衡，服務質量下滑會喪失群眾信任；反之，若控費得當，醫療機構便能有結余資金用於績效發放以及推動自身發展。如何平衡控費和服務質量，是一項極為艱巨的挑戰。

　　回顧2023年以前，醫療機構多以收入作為衡量發展的核心標準，但2024年後實行的是醫保基金“打包付費、結余留用、合理超支分擔”的支付方式。醫療機構必須在既定額度內運作，降費成效成為新的評判指標。這就需要促使醫務人員從追求盈利轉向注重成本控制，當然，控成本絕不能以犧牲服務為代價，而是要回歸合理檢查、合理用藥、合理治療的“三合理”醫療服務本質。

　　目前來看，習水縣已基本達成既定的“三降兩升一規範”目標。在“三降”方面，老百姓門診和住院的次均費用顯著下降，住院人次也有所減少，藥械成本因集採以及陽光采購二次議價而大幅降低。“兩升”方面，門診人次增加，同時有效醫務性收入佔比隨著藥械耗佔比的降低而提升。

　　提升醫保基金縣域內支出比例是緊密型縣域醫共體建設的迫切需求。提升縣域內支出比例，才有助於激活本地的醫療資源，使縣域內的基層醫療機構能夠獲得更為充足的資金支持與發展動力。減少醫保資金外流能夠有效緩解當地醫保資金的緊張局面，確保醫保體系的可持續性與穩定性。

　　儘管外出就診的病人數量在整體上並未出現大規模的波動變化，然而其單次就醫費用卻呈現出顯著的增長態勢。數據顯示，習水醫保基金縣域內支出比例為56%，較之前的60%出現了下滑。背後的原因有兩個方面：一方面，跨省異地就醫患者所産生的醫療費用，在結算時未被納入就醫地的DIP或DRG結算框架，由於缺乏有效規範與監管，這使得異地就醫費用極易虛高。另一方面，異地醫療機構在對非屬地參保患者進行檢查與治療時，因監管缺失，在一定程度上違背了“三合理”原則，存在過度檢查、過度治療等現象，導致患者醫療費用增加，進而推動整體醫療費用上升，加劇了醫保資金的外流壓力與支出規模。

　　在習水縣推進緊密型縣域醫共體建設的道路上，還面臨著其他一些亟待解決的現實困境與挑戰。其中編制始終是一個核心問題。延伸服務點的人員編制問題以及重點中心鄉鎮衛生院的編制測算缺乏明文規定等。儘管目前處於探索期，容錯機制為改革提供了一定的緩衝空間，但長遠來看，這些問題需要通過制度化的方式加以解決。此外，在信息化建設板塊上，由於信息化模塊或平臺建設缺乏統一規劃與標準，各個地區各自為政，不同年份由不同公司承建，導致了系統之間的互聯互通壁壘。每一次接口搭建都需要支付接口費用，這不僅造成了大量的資源浪費，也使得基層醫療機構在信息化建設過程中面臨著較大的資金壓力與實施困難。鋻於此，建議國家在宏觀層面加強對醫療信息化建設的統一規劃與管理，構建統一的大平臺標準與規範，為基層醫療機構提供更為科學合理、經濟高效的信息化建設路徑與方案。

　　習水縣在建設緊密型縣域醫共體過程中的探索，為其他地區提供了有益的借鑒。它展示了在群眾居住分散的山區如何因地制宜地探索適合自身的醫共體發展模式，實現醫療資源的優化配置與基層醫療服務能力的有效提升。建設緊密型縣域醫共體，不斷提高基層醫療衛生服務能力，讓群眾在縣域內就能享受到便捷、高效、優質的醫療服務，真正實現“小病不出鄉、大病不出縣”目標。