2024年6月—7月,國家醫保局會同山西省醫保局,運用大數據模型,對山西省部分城市醫保基金使用數據作了篩查,根據可疑線索指向,對忻州市保德縣德馨醫院、代縣和平醫院,朔州市應縣東城醫院、濟民醫院、夕陽紅華康醫院進行了專項檢查,初步發現涉嫌欺詐騙保問題。具體情況如下:
一、忻州市保德縣德馨醫院。經查發現,該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題,以及過度診療、串換收費、重復收費、挂床住院、進銷存不符等問題。
比較典型的有:
一是涉嫌偽造CT、X線攝影報告。該院無資質人員偽造放射科醫師袁國新的簽名出具CT、X線攝影報告,袁國新本人從未在該院工作,而是以每年3000元的價格收費“挂證”。
二是涉嫌偽造超聲報告。該院無遠程超聲診斷系統,在超聲科醫師王*娜未出診期間,其他人員冒用王*娜醫師簽名出具報告。
三是無資質人員開展診療服務並偽造醫生簽名。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫囑、書寫病歷,並偽造醫生郭*林、郭*光簽名。
接到移交問題後,忻州市保德縣醫保部門中止該醫院醫保服務協議,決定追回醫保基金197.03萬元;對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。
△保德縣德馨醫院
二、忻州市代縣和平醫院。經查發現,該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問題,以及挂床住院、過度診療等問題。
比較典型的有:
一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次,平均每名員工住院近5次。其中,前臺工作人員楊俊英(33歲)累計10次住院,多次住院病程記錄時間和內容完全相同,治療中現場採集的照片完全一致,該員工住院期間一直在崗工作,領取滿勤獎。內科護士長邊小艷(28歲)累計13次住院,住院病史前後矛盾,有的記載患有慢性淺表性胃炎、關節炎,有的記載無慢性病史。
二是涉嫌偽造醫學文書。該院在超聲科醫師李*華未出診期間,由無資質人員偽造李*華簽名並出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫師陳*艷,但陳*艷從未在該院工作,實際是無資質人員冒名出具報告。
三是涉嫌濫用抗生素過度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細胞計數正常、胸片報告無急性炎症表現,但該院診斷為急性支氣管炎,以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林黴素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現象嚴重,2023年以來,68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療,且多按最高或較高劑量聯合給藥。該院還存在給患者返還現金誘導住院等問題。
接到移交問題後,忻州市代縣醫保部門解除該醫院醫保服務協議,決定追回醫保基金損失241.67萬元;對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。
△代縣和平醫院
三、朔州市應縣東城醫院。經查發現,該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題,以及低標準入院、串換收費、挂床住院、進銷存不符等問題。
比較典型的有:
一是涉嫌偽造醫學文書。該院無資質人員池彩雲,通過模板編寫病歷並偽造醫師簽名,病歷內容相似度90%以上。
二是涉嫌串換項目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫保結算。
三是涉嫌挂床住院。該院存在每日住院患者人數超出開放床位數的情況。
四是無資質人員提供服務。該院無檢驗資質的人員提供檢驗服務並出具報告,無執業藥師資格的人員提供藥學服務。
接到移交問題後,朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰,追繳醫保基金235.6萬元,中止該醫院醫保服務協議。
△應縣東城醫院
四、朔州市應縣濟民醫院。經查發現,該院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、低標準入院、挂床住院、進銷存不符等問題。
比較典型的有:
一是涉嫌虛構服務項目。中醫治療室無用針灸針,甚至儀器操作人員請假期間,收取電針、穴位貼敷治療等費用。
二是涉嫌挂床住院。多名登記在院患者實際未住院接受治療。
三是提供餐補誘導住院。該院給住院患者發放餐票,患者可以到醫院指定飯店就餐,每餐自付3元,其餘費用由醫院補貼。
接到移交問題後,朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰,追繳醫保基金299.05萬元,中止該醫院醫保服務協議。
△應縣濟民醫院
五、朔州市應縣夕陽紅華康醫院。經查發現,該院涉嫌存在虛構診療服務、偽造變造資料等欺詐騙保問題,以及過度診療、挂床住院、低標準入院、重復收費、進銷存不符等問題。
比較典型的有:
一是涉嫌虛構診療服務。該院放射科數字化攝影僅183份,但收費數量達496份,部分患者實際未接受檢查但被收取費用。檢驗科無尿檢儀器,憑空出具報告收取尿液分析費用。
二是涉嫌偽造醫療文書。無資質工作人員冒用放射科醫師喬*興名義出具影像學檢查報告。工作人員使用病歷文書、X線攝影檢查報告、檢驗報告、醫囑治療等電子模板補寫病歷,不同患者病歷內容高度雷同,體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體徵數據幾乎完全一致。
三是“車接車送”誘導住院。該院主動派車到附近村莊招攬並接送群眾到醫院住院。
接到移交問題後,朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰,追繳醫保基金39.17萬元,中止該醫院醫保服務協議。
△應縣夕陽紅華康醫院
國家醫保局指導地方醫保部門加強與有關部門的協同聯動,將問題線索移交公安、衛生健康、市場監管等部門處理。公安機關第一時間入駐5家醫院,目前已全部開展立案偵查,依法對5家醫院若干名涉案人員採取刑事強制措施,部分人員現已被提請批准逮捕。衛生健康部門對涉事的5家醫院及相關醫務人員分別處以吊銷醫療機構執業許可證、吊銷醫師執業證書等行政處罰。下一步,醫保部門將持續加強與公安、衛生健康等部門的貫通協同,強化線索排查和案情通報,多部門、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為。
(總臺央視記者 張萍 鄭怡哲)