守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫保基金使用常態化監管

來源:新華網 | 2023年06月10日 09:07:29
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  新華社北京6月9日電 題:守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫保基金使用常態化監管

  新華社記者彭韻佳、沐鐵城

  為進一步守好群眾“看病錢”“救命錢”,國務院辦公廳日前印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》,明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。

  如何加強醫保基金常態化監管?國家醫保局、公安部等有關部門負責人9日在國務院政策例行吹風會上作介紹。

  織牢織密醫保基金監管網

  “截至2023年4月,累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次,處理162.9萬家次,追回醫保資金805億元。”國家醫保局副局長顏清輝介紹,目前已經初步構建打擊欺詐騙保的高壓態勢。

  針對面臨的突出難點問題,意見提出了一系列舉措,目的是要嚴監管、出重拳,織牢織密醫保基金監管網,不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機。

  顏清輝介紹,意見明確醫保基金使用各環節的監管責任,包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任等,推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

  其中,醫保經辦機構審核檢查是維護基金安全的重要一環。目前,全國統一的醫保信息平臺日均結算量達到1800萬人次,最高達到3476萬人次,涉及基金的日常審核結算均由醫保經辦機構負責。

  國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文介紹,下一步將用好醫保智慧審核系統,有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋等,進一步落實經辦機構的審核檢查職責。

  推動構建全方位、多層次、立體化醫保基金監管體系

  “意見把現實中管用有效的措施明確下來,通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督等多種監管方式,打好監管組合拳。”顏清輝介紹。

  其中,飛行檢查是醫保基金監管的一把“利劍”。國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹,近年來,國家醫保局聯合多個部門持續組織開展飛行檢查,累計派出國家飛行檢查組184組次,檢查定點醫藥機構384家。

  在推動專項整治常態化方面,公安部刑事偵查局負責人鄭翔介紹,打擊詐騙醫保基金違法犯罪是2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內容,期間破獲案件1010起,追繳醫保基金4.5億余元。

  當前,醫保領域違法違規問題僅依靠醫保部門單方面的力量很難發現。為強化社會監督對打擊欺詐騙保的重要作用,2022年下半年,國家醫保局聯合財政部對相關獎勵辦法進行修訂,把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元。

  據介紹,2018年以來,全國根據舉報投訴線索核查,共追回資金約17億元,全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。

  新技術不斷賦能醫保基金監管

  醫保基金監管點多、線長、面廣,要織牢織密監管網,需要用大數據等信息技術賦能醫保基金監管。

  “從個體到團夥,再到醫患合謀聯合騙保,騙保形式隱蔽、手段多樣。”蔣成嘉舉例説,以誘導住院、虛假住院為例,不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式,收取參保人的就醫憑證辦理住院,參保人“被住院”情況屢見不鮮。

  蔣成嘉説,去年借助建立“虛假住院”模型與大數據分析,一週時間完成了對全國42萬餘家定點醫療機構、近38億條海量數據篩查分析,併發現可疑線索,有效破解傳統人工核查發現難、效率低的難題。

  此外,非法倒賣醫保藥品涉及人員廣泛,環節多、鏈條長、跨區域作案特徵明顯,也是欺詐騙保的“頑疾”。蔣成嘉説,通過開發“醫保藥品倒賣”模型,現已篩查出一批高度可疑的案件線索,下一步將聯合公安機關開展精準打擊,重點懲治倒賣醫保藥品的“中間商”。

  2023年5月,國家醫保局公佈了《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》,其中知識庫是智慧審核監控所需的知識和依據,規則庫是基於知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。

  “目前,越來越多定點醫院主動借助智慧監控實現自查自糾,最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。”隆學文説,智慧審核監控已經成為醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。

編輯:程祥 責任編輯:劉亮
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