進得了醫保目錄卻進不了醫院 什麼阻礙了談判藥落地

　　在患者的熱切期盼之中，119種藥品通過談判納入了最新版國家藥品目錄。然而，從3月1日目錄正式實施這一個多月來，全國多地患者反映一些談判藥品在醫院裏開不到，這項惠民政策落地在“最後一公里”出現了阻礙。

　　這不是一個新問題，自從2018年我國啟動藥品談判以來，談判藥“進得了醫保，卻進不了醫院”的情況就一直存在。

　　是什麼阻礙了談判藥進醫院？公立醫院首當其衝地成為眾矢之的，醫保衛健部門的監管不力也屢被提及，但真實的情況更加複雜，其中涉及到公立醫院的用藥規範和改革動力、醫保基金的承受力和保基本的原則、衛健部門多重考核指標的制約等等因素。

　　在9日中國醫療保險研究會召開的“暢議談判藥品落地”研討會上，首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員曹莊表示，2020年國家談判藥品在醫療機構的配備會有一個逐漸增加的過程，但要保證所有談判藥品短期內有很高的配備率或最終全部配備並不現實。

　　談判藥進醫院要過幾道關？

　　2020年底的新一輪醫保談判共有162種藥品參與，其中119種藥品談判成功，成功率為73.46%，談判成功的藥品平均降價50.64%。

　　國家醫保藥品談判和集中帶量採購是國家醫保局成立以來在醫藥改革上推行的兩大舉措，與帶量採購在談判時就直接規定醫院使用量不同，藥品經過談判進入醫保目錄之後，並不代表可以直接進入醫院的藥房。

　　北京協和醫院藥劑科副主任趙彬表示，藥品納入醫院目錄，業內稱之為藥品遴選，是藥事管理與藥物治療學委員會的重點工作。一個藥品順利進入醫院目錄，需要經過五個步驟。

　　首先臨床醫生需要一段時間來評估藥品的風險和收益，確認需要提交用藥申請後，其所在科室會組織科內專家進行初步遴選，再提交給委員會。

　　隨後，委員會秘書會對藥品生産許可證、藥品註冊批件、GMP證書、企業法人營業執照、物價批文進行形式審核。並逐一補充藥品相關信息。

　　之後，醫院會定期召開新入院藥品遴選會。遴選會上，申請人圍繞藥品申請理由、與現有藥品的比較、不可替代性等方面著重進行介紹。專家進行提問討論，並獨立投票。最終贊同票數超過參會專家人數2/3時視為通過。

　　接下來，藥品供應商遴選小組，會針對遴選會的過會藥品，從中標的供應商中遴選該藥在醫院的配送供應商。

　　最終，在醫院院內網公佈過會藥品和暫停藥品情況，藥劑科執行下一步的採購任務。

　　至此，藥品才算完成了入院流程。

　　趙彬認為，藥品進入醫院目錄首先要滿足臨床的治療需求。尤其是疾病治療的不可替代性、安全性、與現有藥品比較等方面會進行重點考量。而藥品的降價等經濟因素則不會成為藥品進院遴選的主導方向。

　　什麼阻礙了談判藥進醫院？

　　從醫保部門對2019年談判藥品中的西藥在部分三級甲等綜合醫院和腫瘤專科醫院的配備所做的調研來看，2020年1月政策執行後，大部分談判藥品的配備在納入醫保報銷後的第1季度出現大幅增長，並呈穩定增長趨勢，在第3、4季度趨於穩定。其中，通過談判新增準入的抗腫瘤藥的配備會高於其他種類藥品，特別在腫瘤專科醫院配備情況較好。

　　從中可以發現的規律有三條，一是藥品通過談判進入醫保後，醫院配備率一般會有顯著提高；二是藥品在醫院配備率的提升有一個過程，並逐漸趨於穩定；三是藥品的類別會影響其在醫院的配備情況。

　　曹莊表示，藥品在醫療機構的配備受其自身價值、醫療行為選擇、市場供求關係等主要因素的影響，要保證所有談判藥品短期內有很高的配備率或最終全部配備並不現實。

　　從醫療機構來説，在全面實行“藥品零差率”政策後，藥品配備、儲存、損耗等都成為公立醫院的成本，藥品對醫療機構從盈利因素變為成本因素，這嚴重影響了醫療機構配備藥品的意願。

　　同時，醫院藥品管理規定還要求，800張以上床位的公立醫院，配備藥品的品規數不得超過1500種（其中西藥1200種、中成藥300種）。

　　“所以一些已足額配備的醫院，如要新增藥品，需同時調出相應數量的藥品，難度和阻力較大。同時，醫療機構藥事管理委員會審核程序的設定也對藥品能否進院和進院過程時間長短有重要影響。”曹莊説。

　　趙彬認為，2020年國家醫保目錄中藥品總數共2800種，而目前大型三甲綜合醫院的藥品品種數通常不超過1500種，醫院會依據其功能定位、臨床科室需求篩選所需要的藥品。因此，不同醫院的藥品目錄也存在較大差異，不是每一家醫院都能夠配備所有談判藥品。

　　北京大學藥學系主任史錄文對第一財經表示，談判藥品落地的原因需要具體問題具體分析，有些醫院看不了這種病，也就不需要配這種病的藥，有些醫院某些專科比較強，配備的這類藥品就會比較多。

　　當前醫院還普遍存在藥事管理與藥物治療學委員會開會頻率過低的情況。據了解，目前，大部分醫院一般一年一次或是半年一次，而談判藥品有效期只有兩年，這就導致現實中常常出現有些談判藥品還沒有進醫院，就過了談判協議期。

　　史錄文説，現在缺失相關規定明確醫院藥師管理委員會一年開幾次會議，醫院的藥品遴選程序缺失需要進一步進行規範。

　　中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖認為，醫院沒有動力打開”大門”是創新藥落地難以打通最後一公里的重要原因。現在中國醫藥創新的態勢已經發生了重大變化，藥監部門、醫保部門都在改，但公立醫院的改革還遠遠不夠。

　　“雙通道”能解決落地難嗎？

　　史錄文認為，醫藥産業界特別希望談判藥能夠儘快落地，但醫院在選擇落地藥品時存在著很多方面的考量，比如藥佔比、高價藥的限定、地方醫保基金的承受度等。我國的醫保基金統籌層次很低，有地區的醫保基金難以承受這類高價藥進入。

　　曹莊表示，醫院面臨著考核指標的壓力。從全國來看，除2018年準入的17種抗癌談判藥外，針對其他國家談判藥品，仍有地區將其納入藥佔比、次均費用增幅等指標考核範圍，影響了公立醫院配備藥品，特別是費用較高的創新藥的積極性。

　　從地方來看，有些地區已經開始嘗試為醫療機構配備談判藥品提供支持。如雲南省為做好國家談判藥品落地，醫保聯合衛健部門通過取消藥佔比、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅等5項考核指標，一定程度上解決了談判藥品入院難的問題。

　　宋瑞霖認為，醫生都想治好患者的病，希望患者能夠少花錢，也想讓這些藥進醫院，但因為“藥佔比”等考核限制了醫生。所以醫保部門只能另辟蹊徑，以“雙通道”繞過醫院，通過藥房來解決談判藥品的落地難題。

　　據不完全統計，我國已有多個省份醫保部門出臺針對部分談判藥品實行“雙通道”的保障政策，即對參保人員使用和報銷部分“高值”或“特殊”藥品實行定點醫療機構、定點藥店共同保障的辦法。

　　曹莊認為，“雙通道”在很大程度上解決了談判藥品醫院供應不足的問題。對於通過醫院渠道不能完全解決藥品保障的地區，此做法可以予以鼓勵。