別“恐磨”! 磨玻璃結節其實是惰性的

　　肺結節，已經成了體檢單上的高頻詞。大家重視肺結節，甚至到了恐慌的地步，全因結節中的一部分，就是早期肺癌。尤其是檢查報告上出現“磨玻璃”三個字時，患者更為焦慮，覺得差不離就是癌症了。

　　江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）胸外科科主任陳亮告訴記者，隨著病例增多，關於肺結節的醫學共識也在不斷更新中，現在磨玻璃結節已經被劃進了“相對安全區”，只要出現“磨玻璃”三個字，結節就是惰性的，患者反而不用害怕，只需定期隨訪即可。本期大咖健康課，我們一起來更進一步了解肺結節！   

　　有“磨玻璃”三個字，結節就是惰性的

　　“很多肺癌就是從磨玻璃結節發展而來的！”“磨玻璃結節中有實性成分一定要小心，半磨半實結節的惡性概率最高！”——這是之前很多肺結節科普中都會提到的要點。體檢單上要是出現“磨玻璃結節”，肺結節患者的恐懼隨之升級。陳亮主任告訴揚子晚報/紫牛新聞記者，這個觀念需要更新一下了，有磨玻璃結節，反而是相對安全的。

　　陳亮主任解釋，肺結核、真菌感染等感染性疾病，慢性炎症都有可能在肺上産生結節。磨玻璃結節，是我們在胸部CT上可以看到的片狀的模糊影，就像磨砂玻璃一樣。磨玻璃結節分為“純磨”和“混磨”。純磨玻璃結節國際指南上直徑兩厘米以內的都可以隨訪；“混磨”中有磨玻璃成分和部分實性成分，這種結節指南也有規定：直徑小于6毫米的，根本不需要隨訪或是年度隨訪即可；6-8毫米的，建議6-12個月隨訪一次；大於8毫米的，則每3-6個月隨訪一次。

　　醫學上對肺結節的觀察與總結也在更新，現在的共識是，即便已經是浸潤性腺癌，只要有磨玻璃成分，就是低度惡性、惰性的腫瘤，手術預後極好。

　　不要過早干預，再微創的手術也是有創

　　陳亮主任説，門診上經常會遇到這樣的患者，這家醫院拍片子發現了結節，趕緊上大醫院去做增強CT甚至PET-CT；還有患者會舉例，“周圍有人結節比我小，開出來都是惡性的”，於是強烈要求做手術。門診上還會有患者拿著三四毫米的結節報告，從外地來“求一個答案”。

　　患者常常想讓大專家來確定，自己的結節是不是癌症，“但專家的眼睛也不是顯微鏡，也有不能完全確定良惡性的時候。”陳亮主任表示，兩三毫米的結節有沒有可能是惡性的或有惡性“潛能”？幾率很小但也有可能，但醫生讓不手術錯了麼？並沒有。醫生看片子，真正要把握的是干預的時機，從而讓患者最大獲益。

　　3-4毫米的微小結節，可能有些醫院、醫生也會勸患者動手術，其實是過度治療了。再微創的手術也是有創的，都會有損傷。讓本可以“風平浪靜”過上數年、十幾年，甚至終生不用干預的患者，過早承擔手術損傷和各種風險，絕對不是最優解。

　　陳亮主任舉例，在他手上隨訪的肺結節患者懷疑是原位癌的，觀察了12年，手術後確定仍然只是原位癌。“非典型增生、原位癌，現在認為它們都是癌前病變，不是癌。原位癌到微浸潤性癌看起來是‘進階’了，實際上它們只是1-2毫米的區別，進展也很慢，很多患者隨訪5-10年，把握好適應症及時手術，都不會對身體有影響。”陳亮主任説，他們在門診上花時間最多的，反而是勸病人不用擔心，是等得起的。

　　大咖小傳

　　陳亮，南京醫科大學第一附屬醫院胸外科科主任，江蘇省醫學會胸外科分會主任委員，江蘇省醫師協會胸外科醫師分會候任會長。致力於早期肺癌的外科治療，擅長胸外科相關疾病尤其是肺段的診治，共完成胸腔鏡解剖性肺段切除術一千五百餘例，包括肺亞段切除術、次亞段切除術五百餘例，國際上首次報道胸腔鏡肺次亞段切除術，得到業內人士的廣泛肯定，並多次於海內外大會上進行手術演示，技術推廣輻射全國乃至國外；成功實施了世界首例混合現實（MR）技術輔助下的肺腫瘤切除術；在國內先提出“三維支氣管血管重建（3D-CTBA）指導下精準肺段切除術”這一理念，並與東軟公司合作開發了國內首款三維支氣管血管重建系統DeepInsight，成功獲得軟體著作權，已在全國包括台灣地區推廣應用。多次在國際及國內胸外科會議上做專題報告及手術演示，致力於推廣精準胸腔鏡肺段切除術。

　　主持編寫國內第一部《全胸腔鏡解剖性肺段切除手術圖譜》、國際上第一部《鏡解剖性肺亞段切除手術圖譜》。

　　圖像懸在空中，這邊做標記30公里外同步能看到

　　什麼樣的結節需要手術？陳亮主任表示目前國內外指南都有“標準”。一般來説，大於8毫米，才會考慮手術。如果結節懷疑是原位癌、微浸潤癌，或者結節的大小、形態、密度發生變化，可以隨訪或擇期選擇手術。結節位置如果位於肺的外周，那比較好處理，可以採用局部切除，對肺的損傷也小；如果位置較深，“強行”切除過程中就有可能損傷肺血管和支氣管，造成術後咯血、肺膨脹受限等並發癥。“目前微創手術已經可以做到解剖性的肺段切除，就是把某個肺段從肺葉中解剖性地切除出來，在保證切緣同時，儘量減少損傷。”江蘇省人民醫院是國內最早開展肺段切除的醫院之一，培訓了國內很多胸外科醫生，胸外科的“解剖性肺段切除術課程”剛剛通過英國皇家外科學院的最後認證，也是國際上首個肺段切除術的培訓課程。

　　江蘇省人民醫院胸外科于2017年完成了世界首例混合現實（MR）技術輔助下早期肺癌的胸腔鏡肺段切除術。2019年又借助5G技術，完成了國際首例5G + MR遠程實時肺聯合亞段切除術。在MR技術下，醫生佩戴上特殊眼鏡後，肺部的影像數據經過人工智慧三維重建，從電腦屏幕中“拖拽”出來，懸浮在空中，實時分享。身在醫院本部的陳亮主任，可以用語音和標識筆在圖像上遠程標記，每一個指導細節，都會清晰、毫無延遲地出現在30公里外浦口分院手術室主刀醫生手術視野中。在新技術的支持下，肺結節的處理可以越來越微創、精準，高難度遠程手術也已經有了可能。

　　從數字裏看見真實的肺結節

　　陳亮主任表示，江蘇省人民醫院胸外科在該院體檢中心進行了肺癌隊列的研究，  從2019年5月  起，至2020年  （新冠肺炎疫情的1-3月除外）共入組CT檢查10225例，  其中結節檢出率  是74.1%，  有病理證實的肺癌    佔總檢查人數的千分之三。  這個數據可以看出，肺結節中癌症的比例還是不高的。

　　同時，江蘇省人民醫院2016年肺結節手術量1836例，2020年4393例，五年間增長了139%。目前手術患者中惡性率大於90%。

　　肺結節病例增長主要與發病率增加、影像檢查精細度提高後檢出率增加、診斷提前有關。