江西省醫保局曝光5起違法違規使用醫保基金典型案例

央視網消息：據國家醫保局消息，今年以來，各級醫保部門加強醫保基金監管力度，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，曝光了一系列違法違規使用醫保基金典型案例。以下是江西省醫保局曝光的典型案例。

　　今年4月至8月，江西省醫保局聯合公安、財政、衛生健康、市場監管、藥品監管、中醫藥管理等七部門，在全省範圍內開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治行動，集中力量打擊誘導住院、虛假住院、虛假診療、虛假購藥以及倒賣醫保藥品等惡性欺詐騙保問題，堅決築牢醫保基金安全防線。通過此次專項整治，全省誘導住院、冒名就醫、虛構醫藥服務等惡性欺詐騙保行為得到有效遏制，工作成效明顯。現將查處的典型案例進行曝光。

　　一、石城縣珠坑鄉高璣村衛生健康服務室。經查發現，該衛生室存在收集群眾社保卡虛構醫療服務項目、不按紙質處方信息亂刷醫保卡、重復收費、分解處方等違法違規使用醫保基金的行為，造成醫保基金損失12246.59元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《贛州市醫療保障定點醫療機構服務協議》，責令該衛生室退回違法違規使用的醫保基金12246.59元，解除醫保協議。該衛生室涉嫌欺詐騙保行為已移交公安部門立案調查，涉嫌不按診療規範開藥行為已移交衛健部門處理。

　　二、南昌青雲譜王翠琳診所。經查發現，該診所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”、“注射用頭孢辛鈉”、“注射用頭孢噻肟鈉”、“注射用頭孢曲松鈉”、“克林黴素磷酸酯注射液”共計6種藥品和耗材“一次性使用輸液器”進貨數量與實際上傳醫保後臺數量嚴重不符，存在“進銷存不符”、“虛構醫藥服務項目”的問題，進銷存與實際庫存相差違規金額866755元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令青雲譜王翠琳診所退回違法違規使用的醫保基金，並解除其醫保協議。該診所騙取醫療保障基金有關線索移送青雲譜公安分局刑偵大隊、青雲譜區衛健委並同步報送青雲譜區檢察院。

　　三、高安濟民精神病醫院。經查發現，該醫院存在放寬入院指徵、財務管理混亂、超標準收費、重復收費、病歷書寫不規範等違法違規行為，造成醫保基金損失29153元。同時重大信息變更未辦理相關手續，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《宜春市定點醫療機構醫療保障服務協議》，責令該醫院退回違法違規使用的醫保基金29153元，處以行政罰款53729.5元，解除高安濟民精神病醫院醫保協議。

　　四、吉安縣天礦藥店。經查發現，該藥店處方流轉不規範，職工門診統籌處方由執業藥師書寫，造成醫療保障基金損失30422.09元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《吉安縣基本醫療保障定點零售藥店藥品服務協議書（2023年）》，對該藥店涉嫌違規醫保統籌基金30422.09元予以追回，處行政罰款33464.30元，並解除其醫保服務協議。

　　五、上饒市萬年縣益豐健福大藥房萬昌店。經查發現，該藥店工作人員為非醫保定點零售藥店刷卡售藥。通過從智慧場景監控系統調取一週視頻篩查，萬年縣益豐健福大藥房萬昌店工作人員存在代刷卡行為，通過找工作人員陳某珍確認，其工作人員為非醫保定點藥店萬年縣益豐健福大藥房萬欣店刷卡售藥。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，追繳其違法違規使用的醫保基金，解除其醫保定點服務協議。