進一步用好醫保智慧審核

醫保基金監管工作量是巨大的。近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，醫保基金監管的高壓態勢已初步形成，但僅靠常規手段很難全面覆蓋監管對象。基於醫保大數據的智慧審核監控，已成為醫療機構安全規範使用醫保基金的第一道防線。

工欲善其事，必先利其器。智慧審核監控的核心在於原始數據的獲取及知識庫、規則庫的建設。自國家醫保局成立後，“統一”“規範”“實用”一直是醫保信息建設的重點，先後制定了包含藥品、醫用耗材、醫保結算清單等在內的18項醫保信息業務編碼，逐步推進全國統一的醫保信息平臺建設，解決了長期存在的地區間標準不統一、數據不互認、醫保大數據應用不充分等問題，並陸續印發《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，為形成全國智慧審核監控一張網提供了先決條件。

全國各統籌區醫保管理部門依託統一的醫保信息平臺，基於標準化醫保信息業務編碼，利用全面規範的“兩庫”開展醫保基金智慧審核監控，真正實現了智慧審核監控地域全覆蓋、對象全覆蓋、數據全覆蓋。2022年，全國醫療保障部門通過智慧審核監控拒付和追回醫保基金38.5億元，發揮了智慧審核監控的顯著優勢。

一是全。智慧審核監控促成了“醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管”的基金使用全流程監管體系。不僅能對虛假診療、虛假住院、挂床住院等較常發生的醫保基金違規情形加以識別防範，而且能對分解住院、高套編碼、費用轉嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸顯的違規行為進行有效監管。智慧審核監控實現了對統籌區全域所有定點醫藥機構數據的清洗與審核，這是傳統人工審核無法做到的。

二是快。與傳統人工審核相比，智慧審核監控能在短時間內完成海量數據的審核工作，抽絲剝繭找出潛在的違規行為。例如，在國家醫保局開展的“虛擬住院”專項檢查中，僅用一週時間就完成對全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低等難題。

三是準。智慧審核監控基於知識庫、規則庫，利用計算機算法從嚴挖掘疑似違規行為，準確查找可疑醫保基金使用行為，為醫保部門進一步核查提供線索依據。

醫保基金智慧審核監控是信息化時代醫保基金監管的重要手段，更是提高醫保治理能力和治理水平的重要技術支撐。進一步用好智慧審核監控，需從以下幾方面發力。

第一，逐步完善智慧審核知識庫、規則庫建設。特別是在DRG/DIP支付方式改革、異地就醫結算、門診共濟保障、長期護理保險試點等政策全面推進的當下，切實加強醫保基金監管力度。

第二，推進醫保基金監管常態化。結合新工具新方法，豐富醫保基金監管方式，完善醫保基金監管流程，形成點線面相結合的醫療保障基金監管體系，打好監管“組合拳”。

第三，持續建設多部門協同共治的醫保基金監管體系。充分協同公安、衛健等部門，聯動醫療機構執業許可證定期校驗，納入醫師定期考核，形成全面檢查、警示震懾、行業自律的監管體系。

第四，引導定點醫藥機構實現自我管理。智慧審核監控不僅是醫保監管鋒利的“矛”，也是各定點醫藥機構守住安全底線堅固的“盾”，已有典型醫藥機構通過引入院內智慧審核系統主動降低風險，這一做法值得推廣。