第三章勞動保險

　　【內容分類】醫療保險

　　【頒布單位】國家體改委 財政部 勞動部 衛生部

　　【頒布日期】1994.04.14

　　【實施日期】1994.04.14

　　【發 文 號】體改分(1994)51號

　　我國現行的職工醫療制度（包括公費醫療和勞保醫療）對於保障職工身體健康、促進經濟發展、維護社會安定曾發揮了重要作用。但是，隨著經濟的發展和改革的深入，現行醫療制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：醫療費用由國家、企業包攬，缺乏有效的制約機制，造成嚴重的浪費；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，部分企業經營發生困難時，職工甚至得不到應有的基本醫療保障；醫療保障的覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低，不利於勞動力的流動和減輕企業的社會負擔。這種制度不僅不能適應建立社會主義市場經濟體制的需要，而且本身也難於繼續運轉下去。

　　近年來，一些地方和許多企業在職工醫療制度改革方面進行了多種形式的探索，取得了一定成效，也遇到了嚴重的困難，原有制度的根本性缺陷還沒有得到解決。為了推動職工醫療制度的改革，建立適應社會主義市場經濟體制要求、符合中國國情的醫療保險新制度，並考慮到此項改革關係到職工的切身利益，政策性強，涉及面廣，需要經過試點取得經驗後才能逐步推廣，現提出試點意見如下：

　　一、改革的目標和基本原則

　　職工醫療保障制度改革的目標是建立社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會保險制度，並使之逐步覆蓋城鎮所有勞動者。 建立職工醫療保險制度的基本原則是：

　　１．適應建立社會主義市場經濟體制的要求，使城鎮全體勞動者都能獲得基本醫療保障，有利於整個社會保障制度改革的推進，有利於減輕企業、事業單位的社會負擔，有利於轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。

　　２．基本醫療保障的水平和方式要與我國社會生産力發展水平以及各方面的承受能力相適應，國家和企業不能包攬全部醫療費用。

　　３．公平與效率相結合，職工享受基本醫療保障的待遇要與個人對社會的貢獻適當挂鉤，以利於調動職工勞動積極性。

　　４．建立對醫患雙方的制約機制，最大限度地減少浪費，保障職工基本醫療。

　　５．公費、勞保醫療制度按照統一的新制度和政策同步改革，保險費用的籌集方式和基本結構要統一，但經費使用可以分別獨立核算。

　　６．實行政事分開，政府主管部門制定政策、制度、標準，職工醫療保險資金的收、付和運營等由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔，以利於加強行政監督和社會監督，保證資金的合理使用。職工醫療保險基金要納入國家財政預算管理。

　　二、試點的主要內容

　　１．職工醫療保險費用的籌集辦法。職工醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費，參照本城市上年實際支出的職工醫療費用換算成職工工資總額的一定比例繳納。不超過職工工資總額１０％的，由省人民政府決定，今後根據經濟、社會發展情況和實際醫療費用水平適時調整。 超過職工工資總額１０％的，由省人民政府審核後，報經財政部批准。原養老、工傷社會保險費收繳中包含醫療保險費用的，應相應核減養老、工傷保險費的收繳比例。 用人單位繳費來源：國家機關、全額預算管理的事業單位和差額預算管理的全民所有制醫院，由各單位預算內資金開支；差額預算管理的其他事業單位及自收自支預算管理的事業單位，由單位提取的醫療基金中開支；企業在職職工從職工福利費中開支，離退休人員在勞動保險費中開支。 職工個人繳費，先從本人工資的１％起步，由用人單位從職工工資中代扣，今後隨經濟發展和工資增加逐步提高。 個體勞動者的醫療保險費用，按照當地平均水平，全部由個人繳納。 職工醫療制度改革實行屬地原則，所有的企、事業單位都必須參加所在地的醫療制度改革，執行當地統一的繳費標準。

　　２．建立社會統籌醫療基金和職工個人醫療賬戶相結合的制度。用人單位為職工繳納的醫療保險費用的大部分（不低於５０％）和職工繳納的醫療保險費用，記入個人醫療賬戶，專款專用，用於支付個人的醫療費用。個人醫療賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和繼承。用人單位為職工繳納的醫療保險費用的其餘部分進入社會統籌醫療基金，由市醫療保險機構管理，集中調劑使用。作為一種過渡辦法，經市醫療保險機構批准，原實行勞保醫療的單位，可以管理一部分社會統籌醫療基金，在單位內部調劑使用。個人醫療賬戶超支，可按規定由社會統籌醫療基金支付。職工患國家認定的特殊病種或實施計劃生育手術及其後遺症所需治療費用，全部由社會統籌醫療基金支付。

　　３．建立對職工個人的醫療費用制約機制，減少浪費。職工就醫，必須出示由醫療保險機構統一制發的帶本人照片的醫療卡，診療記錄和處方必須有一份送達醫療保險機構。醫療費用首先從個人醫療賬戶支付；個人醫療賬戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，職工在個人醫療賬戶之外自付的醫療費，超過本人年工資收入的５％以上部分，由社會統籌醫療基金中支付，但個人仍要負擔一定比例。個人負擔的比例隨費用的升高而降低；超過本人年工資收入５％以上，但不足５０００元的部分，個人負擔１０—２０％；５０００元至１００００元的部分，個人負擔８—１０％；超過１００００元的部分，個人負擔２％。

　　４．加強對醫療單位的有效制約，改善醫療服務。職工可以到定點的幾個醫院就醫，促使醫療單位通過合理競爭，提高醫療質量，改善服務態度，合理用藥、合理檢查，降低醫療費用。要在調整醫療服務價格的基礎上，逐步實行醫療服務和銷售藥品分開核算，允許病人持處方到醫院外購藥。政府有關部門與醫療保險機構要對定點醫療和銷售藥品的單位進行資格審定並定期檢查；要制定醫療診治技術規範和合理的、分檔次的醫療收費標準並定期修訂；制定醫療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費用控制標準並定期修訂。醫療保險機構應與定點醫療和銷售藥品的單位簽訂有關醫療保險服務範圍、項目、費用定額等內容的合同，明確責任、權利和義務。超出規定的醫療服務和用藥，費用不能在個人醫療賬戶中開支，醫療保險機構也不負責支付。

　　５．加強管理，強化監督。醫療保險金的管理要堅持以收定支、收支平衡。要建立科學高效的運行機制。醫療保險行政管理部門要和經辦機構分開。醫療保險機構的各項開支要厲行節約，杜絕浪費。管理費的提取比例，須經主管部門和財政部門審核後，報當地人民政府批准。要建立由政府的財政、審計等部門和工會、職工代表參加的醫療保險監督組織，定期聽取醫療保險機構關於醫療保險資金收支、運營及管理、服務的工作彙報，並向社會公佈。審計部門要定期對醫療保險機構的收支、資金運營情況進行審計。

　　三、試點的有關政策

　　１．對特殊人員實行政策性照顧。

　　老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、離休人員，不設立個人醫療賬戶，個人也不繳納醫療保險費，醫療費用全部由社會統籌醫療基金支付，但必須切實加強管理，具體管理辦法另訂。 職工退休後個人不再繳納醫療保險費，新制度實行前已退休人員也不建立個人醫療賬戶，新制度實行後退休人員個人醫療賬戶中的資金不再增加。退休人員的醫療費用首先從個人醫療賬戶支付，個人沒有建立醫療賬戶的或個人醫療賬戶用完後由社會統籌醫療基金支付。社會統籌醫療基金支付時，退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。今後，隨著職工在職時個人醫療賬戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。 大專院校在校生（不含自費生）不設立個人醫療賬戶，個人不繳納醫療保險費，但個人也要負擔一定比例的醫療費，負擔比例由地方確定。

　　２．職工供養的直系親屬的醫療保險。由於醫療保險費用的大部分進入職工個人醫療賬戶，原實行勞保醫療的單位，職工供養的直系親屬不實行個人醫療賬戶，也不實行個人自付一定金額後再報銷的辦法，凡符合規定的醫療費用的40%，都由社會統籌醫療基金支付。原實行公費醫療的單位，職工供養的直系親屬的醫療費用仍採取個人自理的辦法，也可以在職工自願的前提下，發展多種合作互助的方式。

　　３．對低收入和家庭生活困難的職工，由於醫療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中提供補助。

　　４．為了不過多增加職工負擔，職工個人繳納醫療保險費，應在增加工資的基礎上進行。企業增資原則上應在新增效益工資中列支。

　　５．發展職工醫療互助基金和商業性的醫療保險，作為社會醫療保險的補充，以滿足國家規定的基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持個人自願參加、自主選擇的原則。

　　６．在農村，積極發展和完善農民的合作醫療制度。鄉鎮企業職工的醫療保險辦法，由市人民政府根據本地區實際情況研究決定。

　　四、試點工作的組織領導

　　職工醫療制度改革政策性強、難度大，直接關係到職工的切身利益和國家的經濟發展與社會安定，為了加強對醫療制度改革試點工作的領導，試點城市要有一名政府的主要負責同志親自抓這項工作。國務院已確定由彭珮雲同志召集和主持醫療制度改革辦公會議，討論決定醫療制度改革試點的重大問題。在統一政策、同步改革公費、勞保醫療的前提下，試點的具體組織工作由衛生、勞動部門分工負責，體改、財政、人事、工會、醫藥、物價等有關部門要搞好協調、配合，共同搞好試點的指導工作。試點城市要根據本試點意見結合本地實際情況，抓緊制定具體的試點方案，經省人民政府審核後，報國務院醫療制度改革小組辦公會議批准後組織實施。