| 姓 名 | 一一一一 | 性 別 | 一一 | 年 齡 | 一一 | 退休年數 | 一一 |
| 身 高 | | 體 重 | 一 | 教 齡 | 一 | 聯絡電話 | 一 |
| 通訊地址 | 一一 | 郵 編 | 一 一 |
| 回答以下問題，請在選定項序號處打“√” |
| 您覺得您現在的身體狀況如何？ | 1、很好 2、較好 3、一般 4、差 5、很差 |
| 現在是否還兼職做事？ | 1、是 2、否 |
| 和您離、退休前相比，現在身體狀況如何？ | 1、好多了 2、好些 3、無變化 4、差
5、很差 |
| 是否定期進行體格檢查？ | 1、是 2、否 |
| 您每週的鍛鍊時間大約為： | 1、≤2小時 2、2-6小時 3、＞6小時 |
| 您平時的鍛鍊活動主要是： | 1、散步 2、跳舞或健身操 3、跑步
4、登山等較劇烈運動 5、其他_________________ |
| 您是否常進行登山活動？ | 1、一年1-2次及以下 2、每月1-2次
3、每週1-2次 4、每週3-7次 |
| 在行走方面，您的情形屬於： | 1、沒有限制 2、能行走15分鐘以上
3、行走15分鐘以下 4、需借助拐杖等器械 |
| 您活動時關節是否疼痛？ | 1、正常 2、行走時疼痛 3、上下樓疼痛，屈伸無影響 4、上下樓疼痛，下蹲困難 |
| 休息時關節是否疼痛？ | 1、正常 2、輕度疼痛，但不影響工作 3、較重，但不影響睡眠 4、嚴重，影響睡眠 |
| 是否有關節活動障礙？ | 1、是，________________關節 2、否 |
| 是否出現晨起時關節僵直，需等待一會才能恢復過來（晨僵）？ |
1、沒有 2、10分鐘內恢復 3、10-30 分鐘恢復 4、30分鐘以上才恢復
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| 您是否有心慌、氣短、胸悶現象之一？ | 1、沒有 2、偶爾有 3、經常發生 4、很嚴重 |
| 是否有胃痛、胃脹、唉氣及返酸現象之一？ | 1、沒有 2、偶爾有 3、經常發生 4、很嚴重 |
| 您是否患有以下疾病？ | 1、高血壓 2、糖尿病 3、冠心病 4、骨關節炎
5、白內障 6、耳聾 7、消化系統疾病 8、呼吸系統疾病 9、腦血管疾病 10、其他_________________________ |
