專家表示醫療衛生“大部制”符合國際發展趨勢

　　北京大學中國經濟研究中心副主任李玲：

　　醫療衛生“大部制”符合國際發展趨勢

　　于遠

　　作為國家醫改9套方案之一的北大方案主要撰稿人之一，李玲被外界看成是“政府主導派”的代表人物。

　　李玲曾在2006年10月第16屆中共中央政治局進行的第35次集體學習上，就國外醫療衛生體制和我國醫療衛生事業發展進行講解。

　　由於《第一財經日報》醫改系列報道的原因，本報記者與李玲有過多次接觸，就醫改方案問題，也有多次交流。

　　“政府主導派”代表

　　作為“政府主導派”的代表人物，李玲一直是“全民醫保”的擁護者，即政府投入應更多補貼醫院以維持其公益性。

　　在醫療領域，醫生和醫院是天然壟斷者，壟斷著信息和技術，藥品研發、生産也是天然壟斷，再加上由信息不對稱帶來的激勵機制問題，公共産品、外部性帶來的問題，因此市場是失靈的，李玲説，必須有政府干預才能解決市場失靈。

　　“政府主導的意思是政府承擔對全民的健康保障責任，通過政府力量，建立人人參與、人人享有的健康保障體系。” 李玲介紹。

　　李玲設想，政府應保留並強化一個比較完整的、層次分明的公立醫療服務體系。這個服務體系不僅提供醫療服務，同時還承擔醫學教育、科研和應急處理的職責，任何一個國家都需要這樣的體系。在此基礎上，允許、鼓勵、支持和規範社會資本進入醫療服務領域。

　　“在監管上，政府主導責無旁貸，包括價格監管、進出許可、質量、數量的管制、反壟斷、制定法律法規等。” 李玲説。

　　政府應發揮主導作用，但李玲並不否認充分利用市場機制。“關鍵是政府如何作用，市場如何作用。”

　　政府之所以要介入醫療服務，更重要的考慮是公平。“窮和病是聯絡在一起的，越需要醫療服務的人，越沒有支付能力，所以對於基本醫療服務應該是按需分配，而不是按照經濟能力來分配。”李玲堅信這一點。

　　醫療保險良性運作

　　“無論是補需方還是補供方，能做到其中任何一個，都是邁進了一步，老百姓的醫療保障都可以有所改善。”李玲強調。

　　“補需方”，在李玲的研究中，就是建立良性運作的醫療保險制度。對醫療機構而言，如果按服務量進行償付，服務越多報銷越多，比如現在的醫保基本是這種方式，那醫院有信息優勢也有積極性多提供服務。

　　目前我國“已經有一個比較完整的、多層次的公立醫療服務體系，舉辦了新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保等社會保險項目”。李玲介紹，如果採取管理保健模式，必須把每個人都保足了，醫院才願意承擔。而我國這些醫保項目保障水平都還很低，醫院沒辦法包。

　　當前醫保對費用控製作用有限，是醫療費用上漲過快的重要原因之一。職工基本醫保和公費醫療的人均年醫療費用是城鎮無保險人群的3.0和4.7倍。即使按照職工基本醫保水平辦理全民醫保，衛生總費用將達1.7萬億元。

　　為此，立足於我國醫療保險覆蓋人數少、籌資水平低、服務提供以公立機構為主、管理監督水平不高的現狀，李玲提出的現實可行方案是“兩條腿”走路，財務保障和服務保障雙管齊下。

　　“以直接提供服務的方式保障居民對公共衛生和基本醫療服務的可及性；同時通過社會醫療保險和醫療救助提高居民抵抗重大疾病風險的能力；另外由商業醫療保險提供補充保險。” 李玲介紹。

　　改變醫院籌資機制

　　在李玲看來，即使“補供方”也不是簡單投入資金，更重要的是改變一系列機制，重構公立醫療服務體系。

　　李玲提出建議，現有公立醫院佈局需要調整，根據一定的標準做區域規劃，一些醫院可以合併或者轉成社區衛生中心，甚至退出；其次，根據醫院提供服務和完成的科研、教學、應急職能補貼，無論大醫院還是小醫院，只要完成相應職能，按要求提供基本醫療服務，就可以獲得補貼。

　　另外，那些大型公立醫院，在完成公益性主要目標後，可以利用市場機制，開拓市場，提供差異化的、高端高價的服務，滿足不同人群的需求，從中獲取一定利潤來彌補在基本醫療服務上的虧損，也就是“交叉補貼”。

　　醫生也一樣，公立醫院可以採用類似的激勵機制，充分調動醫生的積極性。允許醫生在完成本職工作的基礎上，利用業餘時間在所在醫院提供不同的服務，獲得額外報酬。

　　近10多年來，醫療機構在數量、床位、人員等方面大概有1倍的增長。李玲特別向《第一財經日報》強調，但這種增長是不平衡的，城市增幅高，而相應農村增幅不是很夠。

　　“我們現在總量不差，每千人床位數在全球排在前面，但鄉鎮醫療機構運行情況，數量不是遞增反而下降，存在醫療機構設備不平衡狀況。”李玲説，“這是公共財政投入分配問題。”為此，國家投入重點應當是基層，尤其是農村和社區醫療，以及代表國家水平的醫學中心。

　　至於“補”的程度，至少要能彌補公立醫療機構以較低廉的價格提供可及、安全的基本醫療衛生服務包的成本，以及教學、科研、基礎建設等的費用。

　　市場化有其價值

　　與李玲代表的“政府主導”的觀點相對應的是“市場主導派”，即贊成用購買醫療保險服務的方式補貼消費者，同時在不同醫院之間引入以費用控制、服務質量等為標準的競爭。

　　對此，李玲表示，她並不反對在醫療服務提供上開放市場準入，允許非國有資本進入，也贊成管辦分離，而這些正是外界理解的“市場主導派”的核心主張。

　　李玲説：“政府應充分利用原有的公營醫療系統的優勢，對其進行重組和改進，而非推倒重來。”

　　當然，改制可以帶來競爭，但是不是簡單的競爭就可以把醫療服務的價格壓下來？李玲的調研發現，在醫療市場上，以“爭奪患者”為主導的競爭結果是使醫療價格提高。

　　她認為，市場是一個機制，利用供求關係調配資源以達到平衡，公立醫院、合資醫院、私立醫院都可以存在於市場。“我們應該大量使用市場機制來辦醫療，但用市場機制不代表一定要私有化。”

　　在機制設計、機構運行上採用的手段應是市場機制，這包括幾層含義：“不能以營利的動機激勵醫院進行競爭，這種競爭的結果，必然是醫院之間進行醫療裝備競賽。”

　　其次，政府在籌資、醫療服務的提供上，科學設計，使資源使用更加有效。

　　“對差異、高端的醫療服務，可以充分利用市場機制鼓勵發展，允許其營利。”對市場化所具有的價值，李玲在一些論壇上多次強調，她反對簡單、單純趨利的市場化，把醫療作為普通商品，單純強調競爭。

　　“大部門制度”設想

　　“醫改報告裏面談到監管，我認為，監督管理體制改革可能首先要有一個 ‘頂層設計’，就是最終是問誰的職責？”

　　李玲認為，這個醫改報告考慮到了保障方向、醫療服務提供方向、同時還包括配套的藥品政策，人才培養機制等。但是誰來統籌？“我覺得可能在最後操作層次上，‘大部制’值得探索，即在國務院以下由誰來具體&&，把各方面工作統籌起來，”在前不久一次有關醫改的論壇上，李玲如是分析。

　　李玲的研究與觀察發現，“大部制”設定有其存在的現實基礎。當前醫療衛生行政管理體系分割比較嚴重，部門之間目標不一致、政策不配套，而這也是影響醫改推進的重要原因之一，因此需要建立部門間的協調機制或整合成立統一的部門。

　　“當前整合成立統一的國家健康委員會能更有效發揮地作用。”李玲告訴記者，把所有與醫療衛生相關的職能統籌協調起來，有利於清晰地授權和問責，避免職能交叉和部門間的利益衝突，把有限的行政資源用到刀刃上，“比如現在醫保部門和衛生部門各有各的考慮，在執行中存在不一致的地方。”

　　如果把“收錢的部門”和“花錢的部門”合起來，由一個部門統籌資源配置，協調各個方面的監督和管理，目標一致、手段一致，易於問責。而且，李玲認為，這樣的“大部門制度”也符合國際發展趨勢。

　　李玲設想，國家健康委員會承擔保障百姓健康的責任，下設醫療保障基金管理部門和醫療機構管理部門，從行政管理體制上實現供方和保方合為一體。“如果能做到這一步，那‘補供方‘和’補需方’的爭議意義就不大了。”李玲認為。

　　Profile李玲

　　● 1982年，武漢大學物理學學士

　　● 1990年，美國匹茲堡大學經濟學碩士

　　● 1994年，美國匹茲堡大學經濟學博士

　　● 主要研究與教學領域：

　　衛生經濟學、衛生服務管理、老 年經濟學、社會保障、經濟增長理論

責編：王玉西