耐藥結核病人的“至暗時刻”：確診治療難，承擔費用更難

社會新聞來源：澎湃新聞 2019年03月25日 06:43 A-A+
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　　每年的3月24日是世界防治結核病日。

　　22歲那年，四川成都的韋超經歷了人生的“至暗時刻”：從咯血、盜汗開始就醫，被當成肺炎治了20多天，又跑了三四家醫院，吃了3個月結核病藥後，症狀沒有好轉，體重跌到80斤，還是沒有醫生能告訴他，他的疑難雜症叫“耐藥結核病”。

　　耐藥結核病，是指對至少一種常見結核病藥物如利福平、鏈黴素産生耐藥性的難治型結核病。

　　根據世界衛生組織發佈的《2018年全球結核病報告》，每年約有1000萬名新感染結核病患者，其中約60萬人是耐藥結核。耐藥結核病成為全球衛生領域的一大難題，總體治愈率僅為55%。

　　從出現症狀到確診為耐藥結核病，韋超走了近1年的彎路，之後又整整治療了2年，前後花了20多萬元，“千瘡百孔”之後終於戰勝了病魔。

　　2014年5月，聯合國大會通過一項“消除結核病（END TB）策略”，除了要求死亡率和發病率的下降外，還第一次提出了一項新的目標：到2020年因結核病而導致家庭災難性支出的患者為“零”。

　　2012年的一項國內調查顯示，普通肺結核家庭災難性支出患者的比例達51%，耐多藥肺結核家庭災難性支出患者的比例高達80%。

　　“我們為什麼關心費用的問題？這不僅是因為很多結核病病人比較貧困，還有一個重要原因是結核病是一個傳染病。”比爾及梅琳達·蓋茨基金會高級項目官桓世彤呼籲，傳染病不僅僅是個人、家庭的問題，而是公共衛生問題，一旦病人因為經濟問題不能夠完全治療的話，就會持續將疾病傳播給周圍人。

　　韋超説，治愈後，他曾經在街頭“擺攤”向路人發傳單宣傳結核病知識，卻遭到路人呵斥“危言聳聽”，讓他既寒心又著急。

　　在大部分現代人生活中，結核病是書本裏陳舊的“白色瘟疫”記憶。殊不知，“聰明”的結核病並沒有被人類打敗，並且已經擊毀了一個個耐藥結核病人的家庭。

　　確診仍是難題，患者走了太多彎路

　　韋超在就醫的第一年，病情不斷加重、體重持續下降，但是“查菌”始終查不出來。“之前我做了三四次痰涂片，都沒有查出來。”

　　這樣的經歷並不少見。結核病是一種由結核病分枝桿菌侵入體內引發的疾病，想要確診，必須在患者體內找到病菌，也就是“查菌”。

　　作為一種古老的疾病，目前結核病國內檢測的“金標準”仍然是100多年前的技術——痰涂片和痰培養。

　　“痰涂片的技術敏感性很低，只有30%，也就是10個病人裏只能發現3個病人，痰培養（敏感性）稍微高一點，但也就在30%-40%。” 北京胸科醫院副院長李亮告訴澎湃新聞。

　　韋超被懷疑是結核病並非是因為查到了菌，而是胸片和CT中發現了空洞，醫生憑藉經驗認為造成空洞的原因是結核。

　　李亮説，看胸片需要有經驗的醫生，因為即便是發現了空洞，也不一定是結核病，還存在腫瘤等其他的可能性，漏診率也很高。

　　李亮介紹，現在世界衛生組織推薦使用新的分子診斷儀器Xpert MTB/RIF，可以2小時出結果，不僅可以查菌，還能查出是否有利福平（最常見的一種結核病藥物）耐藥菌。

　　但新技術的局限性也很明顯——進口設備價格昂貴，目前僅有少數醫院配備。對一些貧困患者而言，400-600元一次的耗材費用也是一筆額外負擔。

　　韋超也不了解這种先進設備。他記得，胸片顯示有陰影后，他便被當成是普通結核病在治療。“當時已經自費花了很多錢，都不能報銷，聽人説，回到戶籍所在地的定點醫院可以免費吃藥，所以又轉回老家醫院。”

　　回到老家，韋超發現，所謂的免費也只是部分免費。“雖然最普通的那幾種結核藥是免費的，但其實本身價格也不貴，反倒是因為藥物作用額外開的護肝藥、安神藥花了很多錢，胸片規定只能3個月做一次，不能提前，我症狀加重，只能自費做CT，每一次都幾百、上千。”

　　原中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心規劃部主任姜世聞告訴澎湃新聞，我國的“肺結核治療免費”是有限的，具體而言：在可疑病例的診斷中有各種環節，免費的只有胸片和痰涂片檢查這兩項；在治療過程中，機構只針對普通結核病患者提供免費的一線抗結核藥和治療期間的痰涂片和胸片檢查。

　　“治療期間産生的住院、其他藥物和檢查費用，都是不免費的。”姜世聞説。

　　雖然享受了一段時間的“有限免費”政策，但韋超始終沒有確診耐藥，普通結核病的藥自然也沒有效果。“吃了好幾月的一線藥，咯血等症狀並沒有消減，體重還在下降，最瘦的時候只剩80斤。”

　　那時候，165厘米、80斤的韋超，在老家親戚的眼裏，已經是一個無法工作的“肺癆病人”，加上結核病有傳染性，親戚的歧視眼神已經藏不住。“醫生已經沒辦法了，覺得我患的是疑難雜症，讓我去上海或者北京大醫院試試。”

　　權衡之下，韋超買了華西醫院專家號，但專家的一番話更讓他感到絕望，“看了我的病歷資料，那個教授最後都勸我別治了”。

　　最絕望的時候，韋超來到了成都市公共衛生臨床醫療中心（下稱成都公衛），才第一次聽到了“耐藥結核病”這個名字。

　　治療時間長，依從性和高費用考驗患者

　　傳統的耐藥菌檢測，需要等待3個月才能出結果，韋超的主治醫生只能根據經驗開藥，“我很幸運，檢測結果出來後跟醫生的方案吻合上了。”

　　昆山杜克大學全球健康助理教授龍倩介紹，從疑似患者第一次前往醫療機構就診，到醫療機構真正確診為結核病患者，這時間如果超過了14天，就可以認為是診斷延誤，“研究表明，延誤診斷與患者出現災難性家庭支出有直接關係”。

　　發現並確診結核病是第一步，但對於耐藥結核病患者而言，挑戰才剛開始。

　　姜世聞介紹，目前普通結核病治療實踐為6-8個月，耐多藥結核為18-24個月，廣泛耐藥需36個月。

　　韋超頗為自豪的是，他從開始治病的第一天起，從未有過停藥、漏藥。“當時家裏已經花了很多錢，我結婚早，老婆、孩子都在身邊，有一種責任感在堅持。”

　　在成都公衛治療的兩年時間，醫生給予韋超的方案需要每天去醫院輸液，為此他不得不在醫院旁邊租了個房子，每天最重要的事情是去醫院輸液、準時服藥。“就跟每天上學一樣的規律，連過年、放假也一天沒落下過。”

　　2013年10月12日，韋超正式停藥的日子，至今他依然記得十分清楚，感慨萬千之下，想著自己總算是撿回了一條命。

　　説到這裡，韋超提到了在成都公衛治療時的病友小君（化名），因為無法忍受治療的痛苦，剛感覺好一點就停藥，“他一個人在成都，爸媽打電話問有沒有吃藥都説吃了，但其實根本沒吃”。

　　2016年，病情反反復復的小君又一次住進了醫院，韋超去看他，“那時候他真的後悔了，説是自己害了自己，還讓我把他的故事寫出來，希望以後的病友不要像他一樣。”

　　合影照片裏的小君瘦如幹柴，皮膚蒼白得像是一張白紙。兩年後，韋超收到小君爸爸發來的微信，告訴他小君“走了”。

　　三四年的治病時間，韋超一共花了20多萬，這是目前耐藥結核病平均的治療費用。

　　在韋超的結核病友群，很多患者因為家庭條件困難，只能在老家附近醫院治療。“以前治療時就認識的一個女孩，只來過一次成都住院，反反復復好幾年了，今年過年我給她發信息她沒有回復我，恐怕是已經沒了。”

　　結核病被稱為“窮病”，也通過流行病學調查得到了證實。龍倩説，“上一次是2010年，這個數據是來源於2010年全國的結核病流調的信息，可以看到82.8%的肺結核患者家庭人均收入低於當地居民的平均收入水平，他們確實是弱勢群體。”

　　龍倩所在的團隊曾去重慶調查，發現老年結核病人受費用因素的影響更大，“有一些六七十歲的老人，覺得不想拖累家裏人，治不起就不要治了。”龍倩説，已有的免費政策落實到患者頭上並未能真正減輕負擔。

　　另一方面，由於確診難問題，不少結核病患者需要轉診，但是目前的國家基本醫療保險制度規定，層級越高報銷比例就低，“加上交通食宿費用也相應提高，最終就診的直接和間接費用都會增加。”

　　結核病友楊陽（化名）是新農合醫保，從老家去過成都、廣州、上海看病，對於轉診，他的印像是麻煩，“國家政策是分級診療，所以想要報銷必須辦理轉診，需要一層層轉，每高一層報銷比例都降低一些，手續非常麻煩。”

　　《中國防癆雜誌》2016年第6期發表的主編寄語文章《目標——因結核病導致家庭災難性支出的患者為“零”》提及，2012年的一項國內調查顯示，普通肺結核家庭災難性支出患者的比例達51%，耐多藥肺結核家庭災難性支出患者的比例高達80%。

　　國際上關於家庭災難性支出的常用計算方式定義：患者自出現結核症狀開始，自付的用於結核病治療的費用佔家庭年收入的比例超過10%。

　　結核藥物面臨的難題：耐藥和貴、斷貨

　　2019年世界衛生組織將抗生素耐藥評為十大健康威脅因素之一，這其中，就包括結核病：“抗菌素耐藥可能讓我們回到無法輕易治療肺炎、肺結核和沙門氏菌等感染病的時刻。”

　　目前抗結核一線藥物中，最“年輕”的藥物是利福平，已經有55年曆史了。貝達喹啉是比利時楊森公司研發的抗結核新藥，2012年獲得美國FDA加速審評通過，2016年國家藥監局批准其作為聯合治療的一部分，用於成人耐多藥肺結核的治療。

　　貝達喹啉還不在一線藥物之列，為了防止耐藥，目前我國只是通過“抗結核新藥引入和保護機制項目”的試點醫院贈藥項目收納患者。

　　李亮解釋説，新藥的效果是毋庸置疑的，目前臨床的效果很好，可以縮短患者的治療時長，但是如果輕易放開，很容易因為不合理用藥、濫用，而産生耐藥性。

　　據李亮透露，截至2019年3月，國內33家醫院共470名正在服用貝達喹啉，計劃在2019年年底擴大到國內100家醫院，未來2年預計有4000名患者可享受免費用藥。

　　對於未被納入贈藥項目的患者，他們對利奈唑胺、環絲氨酸、氯法齊明等藥的名字不會陌生。

　　楊陽“久病成醫”，對常用藥物的價格十分熟悉：利奈唑胺300元多一顆，病人每天吃1-2顆；環絲氨酸300元多1盒，1盒吃5天；氯法齊明國內斷貨；對氨基水楊酸鈉260元一瓶，病人1瓶吃5天左右。

　　李亮認為，利奈唑胺的價格也高得難以承受，“400塊一顆藥，吃6個月，也就是説單這一個藥就要7萬多塊，所以我們呼籲國家將其納入醫保，或者採取集中採購的方式談判降低藥價。”

　　另一種被推薦的耐藥結核病組合用藥——氯法齊明，目前在國內僅有山西立業制藥有限公司一家藥企生産。

　　2019年2月，《新民晚報》報道稱，由於藥企整體搬遷，氯法齊明已經斷藥1年多，2萬多耐藥結核病患者需要停藥或換藥。

　　這並非氯法齊明第一次出現全國斷貨。該報道提及，2018年11月，國家衛健委相關部門邀請部分企業負責人，了解耐藥結核病藥物短缺情況。

　　氯法齊明全國經銷商代理人陶剛向主管部門反映了包括氯法齊明在內的耐藥結核病緊缺藥品的困境。他提出，希望對耐藥結核病緊缺藥的國內研發和進口，給予更多的特殊政策。陶剛介紹，除了氯法齊明，用藥指南中還有幾種藥品目前國內也還沒有。因此，首先應該鼓勵國內企業研發，而對於已經通過PQ認證的海外藥品，也可以加速進口，以解燃眉之急。“通過正規渠道採購，保證了藥品的質量，這比患者自己代購印度仿製藥，安全很多。”

　　一名購買印度仿製氯法齊明的結核患者告訴澎湃新聞，印度代購價格要比國産便宜，但是基本都是從藥販子那裏購買的，無法分辨真假，也需要患者慎重考慮。

　　《目標——因結核病導致家庭災難性支出的患者為“零”》由姜世聞和王黎霞（中國疾控中心結核病預防控制中心主任）合寫，文章最後寫到：有充分的政府承諾，即可迅速減少結核病患者的自付費用，就有可能在2020年實現因結核病診療而導致災難性支出家庭“零”的目標。

　　“不管是愛情、親情、健康都會遠離我們。長期生病，親戚怕你借錢疏遠你，也無法談戀愛。很多病友因為這個病離婚、被拋棄，太多太多……”楊陽感嘆道。