限定條款多、確診理賠難 重疾險變成“糊塗險”

社會新聞來源：中國青年報 2018年10月23日 10:09 A-A+
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　　在被引入中國市場23年後，重疾險衍生出眾多類型，在抵禦疾病風險方面發揮著重要作用，但依然繞不開理賠難等消費者經常吐槽的問題。

　　所謂重疾險，是指由保險公司經辦的以特定重大疾病（如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等）為保險對象，當被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫療費用給予適當補償的商業保險行為。

　　但是，因為推銷宣傳與實際條款大不相同，保險銷售人員素質參差不齊等原因，許多重疾險往往因為理賠難而被稱為“糊塗險”。曾有知名保險精算學教授公開表示，國內許多重疾險産品讓人看不明白，“買得比較糊塗”。

　　重疾險怎麼變成“糊塗險”的？如何讓重疾險明白起來？

　　對“確診即賠”存不同理解

　　最近，一件重疾險理賠糾紛案引起了不少保險消費者和從業者的關注。

　　2015年6月，投保人劉婷婷為被保人徐岩向平安人壽保險公司投保了2款保險産品：“平安平安福終身壽險”（主險）和“平安附加平安福提前給付重大疾病保險”（附加險）。2017年3月，徐岩被確診為冠心病，醫生建議採取PCI（冠狀動脈支架術）方案治療，備選治療方案CABG（冠狀動脈搭橋術）或藥物。徐岩考慮到支架術創傷小，且國內搭橋術並不成熟，最終選擇採取支架術治療。

　　由於徐岩兩次住院治療花費超過10萬元，劉婷婷于2017年5月向平安人壽方面提出理賠申請。但平安出具的理賠決定書稱，被保險人徐岩所患疾病不屬於保險合同所約定的重大疾病範圍，因此拒絕理賠。

　　該不該賠付？雙方産生糾紛，並就此對簿公堂。蘇州市吳中區人民法院一審判決認為，“附加重疾險”的約定中，屬於賠付條件的冠狀動脈搭橋術是指為治療嚴重的冠心病，實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術，而根據手術醫生的陳述，徐岩病情未達到優先適用冠狀動脈搭橋術的嚴重程度，故徐岩所患疾病不在“附加重疾險”約定的理賠範圍。

　　徐岩對此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級人民法院。該院二審（亦為終審）判定維持原判。在最核心的關於重疾險條款的判決中，該院認為附加重疾險中的重大疾病指的是需要開胸的冠狀動脈搭橋術，而徐岩治療中所採用的支架術等非開胸的介入手術、腔鏡手術不在該重疾險産品的保障範圍內。

　　事實上，徐岩案並非個例。僅在中國裁判文書網上，就可看到諸多關於重疾險賠付糾紛的判決，而且在這些判例中，勝訴方大多是保險公司。

　　早就買了重疾險，可真到重大疾病發生時，卻賠付不了，這是許多保險消費者在遇到此類事件時的共同疑惑。但實際上，關於重疾險的賠付範圍，業內早有規定。

　　根據中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱《規範》），所有重疾險産品所覆蓋的重大疾病中，前25種由該協會與中國醫師協會共同制定，其中包含6類必保重疾和19類可選重疾，這些也是市場上眾多重疾險所覆蓋的核心病種。

　　但是，被保人也不是一旦確診患有這些重大疾病就可以立即獲得賠付。《規範》顯示，能做到“確診即賠”的只有腦中風後遺症、腦炎後遺症或腦膜炎後遺症、癱瘓等少數幾種病症，其他重大疾病都需要實施了某種手術，或者達到某種程度或狀態才能賠付。

　　複雜而隱蔽的條款造成認知鴻溝

　　僅有少數重疾險病種“確診即賠付”，但為什麼大多數消費者不這樣認為？這與消費者的理解、賠付條款設置、保險銷售等問題都有關係。

　　重疾險産品種類太多，每類産品特性不一，是許多消費者反饋的一大“痛點”。

　　2018年上半年，經中國保險行業協會備案的保險産品共5792款，其中健康類保險佔52%，重疾險又佔其中的28.7%。照此估算，當前中國市場共有至少860個各不相同的重疾險産品。而其中的大部分，都是傳統的終身重疾險，包含“疾病”和“身故”兩份保障，往往將重疾險加入人身險中，作為附加險。此外，市場上還存在著“消費型純重疾險”，即脫離壽險而存在的重疾險，只保障規定內的重大疾病。

　　若僅僅只是這兩種區別還好分辨，但目前國內保險市場上還存在返還型重疾險、分紅型重疾險，以及萬能險附加重疾險等多個種類，而且，每類重疾險都有不同的理賠條件。例如，有的返還型重疾險在合同到期後返還保費，有的返還保額，相應的保費繳納、理賠條款也有很大不同。

　　涉及保險、醫療、金融等專業內容，又有諸多各不一樣的類型，重疾險的這些特點，給普通人完全理解重疾險的投保條件、理賠條款帶來了許多困難。但在投保前，許多保險銷售人員又經常簡化重疾險的理賠條件，可能誤導消費者。

　　浙江某大型壽險公司內勤人員宗祎思告訴中國青年報·中青在線記者，由於大多數消費者在投保前最關心的往往是保費繳納問題，因此有不少保險公司推出費率更低，但賠付條款有很多隱性限制的重疾險産品。

　　宗祎思表示，將不同重疾險産品的理賠條款相對比，這些“貓膩”就可以發現。例如，某壽險公司推出的重疾險産品的理賠條款中，將可賠付的“面部重建手術”限定為“意外受傷所需”，而其他大型險企推出的同類重疾險産品中，一般沒有這個限定條件。

　　“看起來好像保的病症都一樣，但是不仔細對比合同條款，就不清楚還會有這些限制。”宗祎思感慨，這類細節普通人很難注意到，但在理賠時可能是非常重要的條件。

　　第三方保險網銷平臺開心保聯合保險科技平臺唯數發佈的《2018年中國健康險産品測評報告》披露，隨著産品責任越來越複雜，重疾險整體上性價比有走低的趨勢。報告分析，雖然從保障範圍上看，産品保障功能越來越多，能夠滿足消費者各式各樣的需求，但是很明顯，由於保費的增長大於責任的增長，導致産品性價比走低。含生存給付責任的産品，整體性價比不如純保障型産品。對消費者來講，越複雜的金融産品，想剖析其中的本質就越難。

　　“技術+制度”能否治理賠頑疾

　　作為一線保險從業者，宗祎思注意到，除了理賠條款的限定以外，現實中還有不少保險銷售人員為了提高銷量誤導消費者，將原本有不少限定條款的重疾險産品形容為“確診即賠”。

　　“銷售人員在不斷增多，什麼人都可以賣保險，很多人在給客戶講解時就沒説清楚。”她認為保險公司急需提高重疾險銷售人員的業務素質，避免出現更多誤導消費者的情況。

　　而保險消費者重視保費端、不重視理賠端的固有習慣，也是值得注意的一個問題。中國保險行業協會發佈的《2018中國商業健康保險發展指數報告》指出，産品價格高、缺乏可靠信息來源、産品複雜等因素，構成了居民購買重疾險等健康保險産品時的主要決策障礙。近半數受訪者認為“重疾險價格太高”、近三成認為“不知道選哪個産品”、近兩成認為“看不懂産品介紹”。

　　“大多數客戶都不會去看重疾險的細節條款，可能是自己看不懂，而且保險合同都挺複雜的，看了一遍也可能忘記了。”宗祎思服務過不少重疾險投保人，她發現他們提出的大多數問題還是關於保費繳納，但對更複雜、更重要的理賠條款往往不夠關心，甚至會想當然覺得，只要投保了重疾險，得了大病就一定可以賠付。

　　首都經貿大學保險學教授庹國柱表示，重疾險産品對應予保障的每種疾病都有嚴格界定，而營銷人員往往忽悠投保人“確診就賠”。由於存在“認知差異”，或者普通人根本聽不懂某些疾病的專業描述，許多投保人往往以為只要是某種疾病就該賠付，而保障責任只賠付這種病中某些類型的疾病，因此投保人往往有上當的感覺。

　　為確保投保人和被保險人了解合同條款，了解疾病的真實含義，其投保時一般會被要求籤字確認“已了解保險責任和除外責任”。但庹國柱注意到，實際上很多投保人只是按照業務人員或者保單上印好的文字抄一遍而已，並沒有真的了解這些疾病和其他保險責任的真實意思。

　　針對重疾險存在的種種問題，今年9月中國保險行業協會啟動重疾險産品研究、開展相關調研工作，並向各人身險、財險及再保險公司下發《關於開展行業重大疾病保險産品經營情況調研的通知》。

　　據了解，該調研將包括以下內容：各險企重疾險業務總體經營及發展情況，包括但不限于近5年來的保費收入、理賠情況、承保人次、主要銷售渠道等內容；重疾病種定義方面存在的問題，包括但不限于産品開發、核保理賠、消費者投訴糾紛、法律訴訟等領域；重疾險産品未來發展建議，尤其是重疾病種定義方面，新增病種建議及輕重症規範化等；其他意見建議。

　　庹國柱建議，保險行業或監管層應盡可能寬泛地定義“重疾”，盡可能消除或最大程度減小保險公司和公眾對重疾的認知差異，這樣不僅減少許多理賠上的負擔和分歧，也能給消費者帶來更好的保險體驗。

　　對外經貿大學保險學教授王國軍表示，理賠難是許多消費者對保險業吐槽的頑疾之一，不僅出現在重疾險中，其他人身險、財産險也有類似問題。過去監管層就此開展過許多行動，但並沒有完全得以解決。

　　針對重疾險等商業保險的理賠難問題，王國軍建議採取“技術+制度”的多元解決方案。在技術層面，通過信息技術手段，方便保險公司的核保核賠部門、上級管理部門對基層銷售人員實時監督，保證信息溝通渠道暢達；在制度層面，通過信息披露的方式，向客戶儘量公開保險公司的理賠環節，減少誤導銷售、故意刁難、設置隱性條款等情況出現。

　　中國青年報·中青在線記者 王林