2016，這些醫保大事你知道多少？

中國新聞來源：《工人日報》 2016年12月28日 11:34 A-A+
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　　製圖 肖婕妤

　　東方IC供圖

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　　編者按：眾所週知，包括基本醫療保險、大病保險、醫療困難救助等在內的多層次醫療保障體系為國民健康提供了有力保障。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，醫保基金也將面臨更大壓力。目前的醫保制度發展需要思考籌資與待遇水平的關係，不僅要考慮保障水平的高低，還要考慮保障水平的適度。

　　在即將過去的2016年裏，在我國的醫保領域發生了不少大事，從整合城鄉居民醫保、看病不分城裏鄉下，到長期護理險制度試點、挑起人口老齡化重擔，再到醫保全國聯網、跨省異地就醫直接結算轉入落實階段，這些政策的出臺落地，都與職工和居民的醫保權益密切相關。因此，我們特別將2016年的醫保大事進行了梳理，希望對您了解自己的醫保權益有所幫助。也期待未來的看病更方便，報銷更順暢。

　　整合城鄉居民醫保——看病不再分城裏鄉下

　　政策要點：看病再不分城裏和鄉下

　　2016年1月，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。《意見》的關注點主要有兩個，首先是城鄉統一，其次就是適當提高個人繳費比重。

　　覆蓋人群：主要針對城鎮無業人員和農村居民

　　根據《意見》，城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

　　具體來説，這次要統一的城鎮居民醫保和新農合，前者是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。

　　實際上，城鎮居民醫保的籌資和職工醫保也所有不同，城鎮居民醫保繳費標準總體上低於職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；因此其享受的待遇也較職工醫保要低。因此本次醫保新政覆蓋的人群主要就是城鎮無工作人群和農村居民。

　　如何籌資：提高城鄉居民醫保個人繳費比例

　　《意見》指出，將堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，以減少財政支出壓力。

　　誰將受益：現有保障水平低的人群有望得到提高

　　《意見》指出將統一保障待遇，穩定住院保障水平。政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2～3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。對於醫保城鄉差別較大的地區，現有保障水平較低的人群有望提升保障水平。

　　長期護理險制度試點——解決失能老人護理難題

　　啥是護理險？為失能人員護理照料提供保障

　　2016年6月，人社部辦公廳發佈 《關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》，將利用1～2年試點時間，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度，首批試點城市共15個。

　　《意見》規定，試點階段，可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，並逐步建立多渠道、動態籌資機制。對符合規定的長期護理費用，長期護理保險基金支付水平總體控制在70%左右。

　　為什麼要買？緩解家庭照料壓力，避免老年人長期住院

　　我國在2000年就已進入老齡化社會，長期護理已經成為經濟社會發展亟待解決的一個社會性難題。

　　一方面，長期護理的社會需求旺盛。截至2015年，我國65歲以上人口達1.44億，佔總人口的10.5%。保守估計，目前需要長期護理的失能老年人超過4000萬人。另一方面，家庭護理功能弱化，長期護理跟不上。人口老齡化的進程與城鎮化加速、家庭結構小型化、空巢化相伴隨，“421”甚至是“842”的三代家庭人口結構模式，使年輕人無論時間還是精力都無法有效承擔家庭照護責任。

　　同時， 由於長期護理保障不足，不少老人在需要護理時選擇長期住院，導致醫療資源浪費。

　　費用從哪出？試點階段醫保承擔，未來個人企業適當繳費

　　在試點起步階段，由醫保基金結存來承擔部分籌資責任，不增加企業和個人負擔。長遠看，個人和企業將適當繳費。

　　目前的地方探索中，籌資水平基本上相當於職工醫保繳費基數的1%以內，據有的試點城市測算，一人一年約繳費100元。具體待遇支付方式和給付標準，要根據護理等級和服務提供方式的不同，制定差別化的支付政策。

　　隨著老齡人口的增加，長期護理保險的資金壓力將非常大。一是要努力實現全民覆蓋。二是明確社保基金不能大包大攬，要低水平、小範圍起步，再視情況逐步推開。三是創新管理運行機制，引入商業保險機構和社會組織等社會力量參與經辦服務。四是建立多層次保障的目標體系，一些高端需求由商業保險做補充，同時政府兜底的部分也將繼續存在。

　　發展難點在哪？專業人員匱乏，服務尚待規範

　　以4000萬失能老人為基數測算，按照3：1的護理服務配置，護理人員需要近1000萬。當前，服務提供體系建設嚴重滯後，包括機構、項目、標準和評價機制等在內的長期護理服務提供還沒有自成系統。護理機構管理辦法、質量評價體系、服務規範等均有待健全。

　　以護理等級分級制度為例，衛生部門的標準以身體健康水平為基準判斷能否進護理院，民政的標準以生活照料水平為基準判斷能否進養老院，存在著差異。

　　護理服務人員隊伍匱乏。養老護理人員持證上崗的不到10%，絕大部分養老機構護理員集中在40歲～50歲年齡段，學歷大多在初中以下，且多數來自農村。

　　跨省異地就醫直接結算——上哪兒看病在哪兒報銷

　　政策要點：異地就醫結算轉入落實階段

　　12月，人社部、財政部發佈《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，明確2016年底基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作。2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫住院醫療費用直接結算覆蓋範圍。隨著國家異地就醫結算系統上線，跨省異地就醫直接結算工作正式轉入落實階段。

　　實施步驟：先省內後跨省、先住院後門診

　　今後，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核後支付。堅持先省內後跨省、先住院後門診、先異地安置後轉診轉院、先基本醫保後補充保險，結合各地信息系統建設實際情況，優先聯通異地就醫集中的地區，穩步全面推進直接結算工作；堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度的推進相結合，建立合理的轉診就醫機制，引導參保人員有序就醫。

　　待遇差異：執行就醫地支付範圍和有關規定

　　各地醫保待遇有差異怎麼辦？依據《通知》，跨省異地就醫原則上執行就醫地支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。

　　報銷流程：異地就醫備案人員動態管理

　　《通知》明確：轉出方面，參保人員跨省異地就醫前，應到參保地經辦機構進行登記。參保地經辦機構應根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續，建立異地就醫備案人員庫並實現動態管理。參保地經辦機構將異地就醫人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經辦機構，形成全國異地就醫備案人員庫，供就醫地獲取信息。

　　在結算方面，參保人員異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構根據全國統一的大類費用清單，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統實時傳送至參保地經辦機構，參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算。