中國醫療改革解讀:多重壟斷致醫療衛生體制扭曲

　　第一財經日報訊 醫院從“吃瓦片”(政府撥付的建設資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫療器械而多收費)，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品和回扣取得收入)的過程大多不是追逐企業“利潤”的市場化過程，而是為彌補資産性質單一結構(公立醫院為主)變化不大的情況下，政府投入不足引發的收支缺口問題(即為彌補成本而奮鬥)，只是這個過程引發了更大的體制扭曲

　　無法回避的基本事實

　　1、供給和需求：

　　　(1)衛生供給增長緩慢

　　雖然改革開放以來，醫療衛生領域成績斐然，但對比1982年、1992年和2005年這三年供給和需求情況，可以看出，供給增長速度相對緩慢。就2005年相對1982年來説，2005年全國衛生機構數量同比增長58%、醫生增長49%、病床增長47%，而衛生總費用卻增長了48倍，個人現金衛生支出增長了118倍(不考慮通貨膨脹)。政府預算衛生支出僅增長了21倍。

　　從衛生總費用增長速度與GDP增長速度的比值看(即衛生消費彈性系數)，1979年至2005年的27年中，前者慢于後者的有10個年份，佔38%，而1992年至2005的14年中，前者慢于後者的就有7個，佔50%。而且2004年、2005年連續兩年衛生總費用增長速度都慢于GDP增長速度。衛生總費用與GDP的比值這三年分別為3.33%、4.07%和4.73%，僅增長42%。

　　雖然我國個人衛生支出比例過高(2005年為52%，政府支出為18%，社會支出為30%，1982年則分別為22%、39%和39%)，但這並非説明衛生總費用需要減少，相反，從總體看，我國衛生現在不是供給太多或增長過快，而恰恰是相對人們需求(包括被壓抑的需求)增長太慢，所以應該大力擴大衛生供給。當然同時需要調整結構，降低個人承擔的比重。

　　(2)衛生資産與機構結構單一

　　衛生需求高漲而供給增長卻相對緩慢，結構單一也許可以作為這一現象的原因之一。2006年，全國九成以上的衛生機構總資産和凈資産為國有衛生機構掌握，其中又絕大部分屬於各級衛生部門主辦的機構所有。病人對醫療衛生的主觀需要也很大，但支付能力不足，所以供給增長緩慢。

　　2005年全國82.8%的醫院、95.1%的床位、90.4%的衛生人員屬國有和集體機構，而52.8%的醫院、80.1%床位、77%的衛生人員直屬政府辦醫療機構。這些醫院的重要人事(如院長任命)和財務(如專項投資)基本都由衛生主管部門決定(各部委和企業辦醫院由這些主辦單位決定)，而非市場供給和決定價格。這表明，當前的衛生體制狀態不是“市場化”，而是“行政化”。

　　2、分配與效率：

　　(1)分配機制不合理，醫療鏈條的各環節和城鄉、區域不平衡嚴重

　　從對衛生機構的資源分配走向來看，2005年一半的衛生總費用流向城市醫院，而公共衛生機構8%(包括疾病控制機構、結核病等專科防治機構、衛生監督所、婦幼保健機構、食品藥品監督管理機構、計劃生育機構等)，縣醫院只得到7%，農村衛生院和社區衛生機構都為1%，藥品零售機構9%。當年全部衛生費用中只有38%流向農村，而1999年這一比例為46%。也就是説，大多數衛生資源集中在城市，而城市中的大多數的衛生資源又集中于大醫院。絕大多數資源集中于疾病的晚期治療階段，重治療，輕預防。2003年，我國45%的城鎮居民和79%的農村居民沒有任何醫療保險。

　　從費用的實際使用情況來看，藥品費用佔衛生總費用的比例近年來一直在45%上下，而這45%中的85%會回到眾多醫藥生産和流通企業那裏，於是，醫院等醫療結構成為“過路財神”，醫護人員報酬大大低於實際價值，在財政補貼嚴重不足的情況下，醫院一方面不得不多從買好設備多收費來增加收入，另一方面多開藥開貴藥增加那45%中的15%部分的收入，甚至有暗中紅包等行為。

　　如1998年的藥品收入佔衛生總費用的48%，而醫療機構服務收入(即醫生勞務、檢查、化驗等)僅佔總費用的34%，其餘6%為公共衛生收入，10%為衛生發展收入。這就形成了“以藥養醫、鼓勵創收，收入歸己，彌補缺口”為主的扭曲的醫院運行體制。

　　政府預算內衛生支出可分為兩大類，一是公共衛生服務經費，即直接投向各類衛生機構，用於支持衛生事業發展，比如衛生事業費、中醫事業費、計劃生育事業費等，這可以看作政府對衛生服務供給方的財政支持；另一類是對公民醫療衛生費用的補助，實質上是政府為一部分公民的醫療衛生費用買單，可以看作是政府財政對衛生服務需求方的支持。在對需求方的支持中，2003年之前就是公費醫療經費(即“行政事業單位醫療經費”)一項，2004年，這部分支出達323億元，佔政府預算衛生支出的25%。而自2003年開始增設“基本醫療保險基金補助經費”數額還很小(2004年僅為26億元)。由於公費醫療在我國並未普及到全部公民，所以這部分財政支出的增長嚴格來説並不帶有很強的公益性質。