我國衛生醫療體制改革30年 分析存在問題

    【內容提要】本章首先回顧了中國醫改30年曆程，梳理了重大歷史事件、重要文獻和重大舉措，反映出對衛生醫療領域認識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結了醫政取得的各項成就，分“公共衛生、醫療服務、藥品生産流通、醫療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構建的高度歸納出醫改的基本經驗，認為醫改的實質是在市場經濟條件下，如何按照衛生和醫療的特殊規律來構建相應的體制和政策體系；最後提出了未來改革的重點和主要思路。

    長期以來，衛生醫療體制改革經常作為一個籠統的概念出現在人們的視野中，其實這裡麵包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生産流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改並舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫改範疇，2007年1月全國衛生工作會議提出四大基本制度，即基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛生醫療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統總結了以前的研究，還為今後的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由於對醫療領域的範疇沒有明確界定，甚至公共衛生和醫療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區分，但在分析討論時，儘量將問題置於“四大體系”分析框架中。

    第一節　衛生醫療體制改革30年的進程

    計劃經濟體制下，醫療衛生體系定位明確，我國醫療衛生創造了一系列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由於社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發展途徑。

    一、醫療衛生體制改革

    醫療衛生體制改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由於歷史上一直沒有明確的區分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經濟體制改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者將醫療衛生體制改革劃分為五個階段，並逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。

    1．第一階段：1978~1984年

    （1）本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由於政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，並取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕於崩潰，財政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫療機構硬體設施落後，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。與此同時衛生系統長期只重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年後，隨著農村家庭聯産承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。

    （2）改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。

    1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受採訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，並展開了試點。 傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨後加強醫院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關於加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善於經營核算的局面。 在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。

    在加強對醫院管理的同時，也開闢了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批准，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有制形式並存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。

    （3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之後當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，並沒有涉及體制上的變革。所以説這個階段只是醫改的孕育期。

    2．第二階段：1985~1992年

    1985年可謂是醫改元年，在這一年我國正式啟動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。

    （1）本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關於經濟體制改革的決定》，標誌著城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開 。 這為1985年中國醫改全面展開奠定了基礎。

    （2）改革進程。標誌醫改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關於經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛生部《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》（國發〔1985〕62號文），62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”，由此拉開了醫療機構轉型的序幕。

    為了推動改革的順利進行，1985年8月衛生部下發《關於開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規定。1989年國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關於擴大醫療衛生服務有關問題的意見》（國發[1989]10號文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業餘服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特別強調“給予衛生産業企業三年免稅政策，積極發展衛生産業”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業和相關人員積極性，從而拓寬衛生事業發展的道路。

    1988年11月，國務院發佈衛生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編制）。這一方案確定了衛生部的基本職能，要求對直屬企事業單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利於醫院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

    為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。

    從1990年開始，衛生改革不斷邁上新的臺階，全國衛生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛生部于成立《中國衛生發展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先後草擬了12稿，不斷地徵求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫改的認識有著重要的意義。

    1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫並重，為人民健康服務，同時把醫療衛生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛生政策的高度總結。

    （3）階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在於“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經濟體制改革的深入發展，衛生領域不可避免地受到國有企業改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫療機構。但是總的來説雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模倣了其他領域的改革，對衛生事業發展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。