天津薊縣5名嬰兒院內感染死亡調查：存在五問題

　　中新網4月17日電 據衛生部網站消息，衛生部今日通報了天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫院感染事件。通報指出，2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發生新生兒醫院感染事件，6例重症感染患兒中有5例患兒死亡。該事件後果嚴重，造成不良社會影響。

　　通報稱，2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重症患兒轉到北京市兒童醫院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血症，血培養結果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫院感染所致，北京市兒童醫院、北京市衛生局迅速反應，及時上報我部。接到報告後，我部立即成立衛生部專家組，與天津市衛生局組派的調查組于當日抵達天津市薊縣婦幼保健院進行調查。經過調查，確定該事件是由於天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂並存在嚴重醫療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫院感染事件。調查中發現以下問題：

　　一是漠視工作要求，存在安全隱患

　　薊縣衛生局對我部關於加強醫院管理及醫療安全的工作要求置若罔聞，熟視無睹，特別是在我部通報西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科發生嚴重醫院感染事件，開展醫療安全百日專項檢查活動並再三要求加強醫院感染管理和醫療安全工作的形勢下，對所轄醫療機構的醫療安全隱患排查不力，對薊縣婦幼保健院存在的問題視而不見，見而不管，監管不到位。

　　二是責任意識淡化，管理工作鬆懈

　　薊縣婦幼保健院不重視醫療質量和醫療安全管理，未從西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒嚴重醫院感染事件中汲取教訓、引以為戒，沒有按照我部工作要求開展自查自糾，有令不行、有禁不止。主要負責人醫療安全意識淡薄，管理鬆懈，該院規章制度不健全不落實，對臨床診療、安全用藥及醫院感染防控等制度執行不力，存在醫療安全隱患。該院新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區，人員混雜。

　　三是建築佈局不合理，基本條件不完善

　　該院新生兒科建築佈局及工作流程不符合環境衛生學和感染控制的要求，基本設備、設施配備不全，醫務人員數量不足，不能保證規章制度和工作措施的落實到位。新生兒科未設新生兒專用的洗澡和配奶區域，不能滿足臨床醫療工作的需要。

　　四是忽視醫院感染防控工作，缺乏醫院感染事件報告意識

　　該院未按照我部《醫院感染管理辦法》的要求設立獨立的醫院感染管理部門並履行相應的職責，僅有1名醫院感染管理人員兼職負責醫院感染工作，不能有效監督、檢查和指導新生兒科、手術室、供應室、産科等醫院感染重點部門醫院感染防控工作。新生兒科在短時間內連續出現多起新生兒感染病例的聚集性發生，相關醫務人員反應遲鈍，缺乏報告意識，沒有採取有效應對措施。

　　五是消毒及診療措施不當，存在嚴重醫療缺陷

　　對該院新生兒重症監護室暖箱取樣檢測結果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重症監護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫療缺陷。

　　通報指出，事件發生後，天津市委、市政府高度重視。天津市衛生局積極救治患兒，指導薊縣婦幼保健院進行徹底整改，並開展全市醫療機構的全面檢查。薊縣縣委、縣政府根據調查結果對有關責任人作出處理，免去薊縣衛生局局長、黨委書記職務；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務；免去醫務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務。天津市衛生局已將該事件通報全市。

責編：閆彬