山西兩醫院血液透析感染丙肝事故:存在三大問題

　　中新網3月31日電 據衛生部網站消息，近期，山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院發生患者因血液透析感染丙肝的事件，山西省衛生廳對該事件進行了調查和處理。衛生部現將有關情況通報如下：

　　山西省衛生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫院6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝。山西省衛生廳立即責成太原市衛生局組織進行調查。經調查，有47名患者在太原公交公司職工醫院進行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫院對47名患者進行檢測的結果表明，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫院進行血液透析。經對太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院的現場檢查，兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規範》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。

　　主要問題包括：

　　一是缺失有關規章制度。兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》的規定，沒有針對血液透析感染管理制定並落實相應的規章制度、工作規範和技術規程。特別是太原公交公司職工醫院，血液透析室的管理十分混亂。

　　二是重復使用一次性血液透析器。兩所醫院均存在重復使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫院不僅重復使用一次性血液透析器，而且重復使用一次性血液透析管路。

　　三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫院違反了《血液透析器復用操作規範》，對血液透析器的處理過程不規範，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區處理血液透析器，並使用工業用過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。

　　山西省衛生廳、太原市衛生局對該事件高度重視，已于2009年3月3日責令太原公交公司職工醫院血液透析室停業整頓，對山西煤炭中心醫院下達了整改意見。鋻於太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院對患者感染丙肝負有責任，太原公交公司職工醫院上級主管部門已經撤銷醫院主持工作的常務副院長和副院長的職務並給予行政記過處分；山西煤炭中心醫院上級主管部門已經撤銷醫院主管副院長的職務並給予警告處分。兩所醫院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。

責編：閆彬