【內容提要】本章首先回顧了中國醫改30年曆程，梳理了重大歷史事件、重要文獻和重大舉措，反映出對衛生醫療領域認識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結了醫政取得的各項成就，分“公共衛生、醫療服務、藥品生産流通、醫療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構建的高度歸納出醫改的基本經驗，認為醫改的實質是在市場經濟條件下，如何按照衛生和醫療的特殊規律來構建相應的體制和政策體系；最後提出了未來改革的重點和主要思路。
長期以來，衛生醫療體制改革經常作為一個籠統的概念出現在人們的視野中，其實這裡麵包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生産流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改並舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫改範疇，2007年1月全國衛生工作會議提出四大基本制度，即基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛生醫療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統總結了以前的研究，還為今後的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由於對醫療領域的範疇沒有明確界定，甚至公共衛生和醫療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區分，但在分析討論時，儘量將問題置於“四大體系”分析框架中。
第一節 衛生醫療體制改革30年的進程
計劃經濟體制下，醫療衛生體系定位明確，我國醫療衛生創造了一系列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由於社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發展途徑。
一、醫療衛生體制改革
醫療衛生體制改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由於歷史上一直沒有明確的區分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經濟體制改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者將醫療衛生體制改革劃分為五個階段，並逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。
1．第一階段：1978~1984年
（1）本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由於政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，並取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕於崩潰，財政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫療機構硬體設施落後，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。與此同時衛生系統長期只重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年後，隨著農村家庭聯産承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。
（2）改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。
1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受採訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，並展開了試點。 傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨後加強醫院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關於加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善於經營核算的局面。 在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。
在加強對醫院管理的同時，也開闢了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批准，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有制形式並存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。
（3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之後當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，並沒有涉及體制上的變革。所以説這個階段只是醫改的孕育期。
