郎鹹平：醫院和病人 哪個更該吃藥

    郎鹹平

    根據醫療衛生領域急需解決問題的調查報告顯示，在受調查者中，首先是有64.3%的人認為看病貴，大病重病看不起。其次是有42%的人説醫院看病的流程很不合理，不以人為本。到醫院看個小病都得樓上樓下跑，來回折騰好幾趟。有人調侃説，醫院之所以讓我們跑來跑去，那是因為愛護我們。你想啊，去醫院看病的人很多是得個感冒什麼的，正是因為醫院的不以人為本，掛號到五樓，看病到二樓，小便到七樓，我們這樣來回一跑，弄不好病就好了。所以説，我們中國人去醫院看病，很多不是醫生治好的，而是拖好的，我們還得感謝這麼糟糕的醫院，陰差陽錯治好了不少感冒病，省了不少藥。除此之外，還有一個大多數百姓都不滿意的，那就是藥價太貴。我們的噩夢還不僅僅是藥價貴這麼簡單，知不知道到藥店買藥有多難？就算買個頭孢拉定還得先讓醫生開處方。要知道，對百姓來説，如果有一點小病都要找醫生開藥的話，那我們要多花多少錢啊？

    現在好了嗎？我給大家看一段話，哎喲，通脹都波及到了藥價。發改委前幾天説，12月份17大類藥品要降低最高零售價，調整後的價格平均低了19%，一年可減輕百姓負擔20億。地方也是如此，説從12月開始北京二級以上醫院統一藥價了，百姓可以放心開藥。北京集中招標來的藥品價格平均低了16%，一年能向百姓讓利30億，完了又如何如何。我們是怎麼做到的呢？一個是行政干預，一個是統一招標，於是呢藥價低了，百姓樂了。可問題是，我們真的找到關鍵了嗎？

    我是位輕言微。我早説過，我們根本就不了解醫改的本質，也不了解我們的醫改到底要改什麼。可是，有人聽嗎？我問你，醫改的重點到底在哪？我在《我們的日子為什麼這麼難》裏就説過我的建議。下面的文章就來自該書的摘選。

    中國醫療衛生領域的問題特怪異，和美國的藥廠與保險公司挂鉤不同，中國的問題是藥廠跟醫生挂鉤。我們的藥廠找了一堆銷售員，天天往醫生那裏跑。我們的保險公司是不成氣候的，而且保險公司的目錄藥都是便宜的藥，但是由於藥廠和醫生挂鉤，醫生在給病人看病的時候就不願意開保險目錄裏的藥，因為都太便宜了嘛，我們的醫生喜歡用藥廠生産的價錢貴的藥，這樣醫院才有高額收益，醫生才能從中拿回扣。沒辦法，這些醫院和醫生認為他們也要創收嘛。而我們處理這個問題的時候又犯了頭痛醫頭、腳痛醫腳的老毛病。聽到我們老百姓抱怨藥價高了，政府就直接強迫藥品降價。2009年10月份，發改委對基本藥品的零售價實行限價，與當時政府規定的零售指導價相比，有45%的藥品降價，有49%的藥品價格沒有做調整，有6%的短缺藥品價格有所提高，從總體上看藥價下降了25%，可是這又有什麼用呢？老百姓去醫院看病，醫生本來只給你開一種藥的，現在卻開十種藥，也就是説，藥價雖然降了，但我們的負擔反而更重。為什麼這樣？這就是因為我們完全沒有搞清楚問題的本質，只要不把藥廠跟醫生挂鉤的問題解決掉的話，醫改問題就永遠解決不了。

    但是如果政府要想解決這個問題的話，就必須要知道究竟有多少利益牽扯在裏面。我們都知道，中國醫生群體的回扣完全來自於藥廠，所以要想成功地推動醫改，就不能讓醫生和藥廠挂鉤，這跟美國的情況不一樣，美國是保險公司與藥廠挂鉤的。我們中國正是由於醫生和藥廠挂鉤，醫生給病人開貴點的藥就可以按比例抽成，這個抽成是會攤到藥的成本中去的，所以藥越來越貴，醫生卻越來越爽，藥廠也不會做虧本生意，到最後買單的肯定又是老百姓了，其實這是個惡性循環，搞得現在老百姓抱怨看病難、看病貴，大病重病看不起。

    我看到一個新聞，感覺挺悲哀。一個癌症病人去醫院看病，醫院的各個科室都忙壞了，忙什麼呢？忙著搶病人啊，連小兒科、泌尿科、婦産科都在搶這個肝癌病人。道理很簡單，因為得了重病的病人都願意花大錢看病的，這對醫院來講有很大油水的，所以，每個科室都要搶，哪個科室搶著這個大肥羊，哪個科室就能多創效益，醫生就能多拿回扣。真搞不懂，現在這些醫生的醫德都跑到哪去了。

    其實，我們也有來自像粵西山區高州醫院這樣的經驗。高州醫院最大的亮點就是在不小心的情況下，讓醫生和藥廠脫了鉤。醫院效益不好，醫生的薪水自然就低，醫院為了不讓醫生的日子過得太難，就決定將醫院的利潤分一部分給醫生，也就是在醫院的收入裏扣掉成本之後的利潤，醫生可以分個大概百分之三四十。這樣的話，醫生自然就希望醫院能有更好的效益。那如何才能使醫院的效益更好呢？自然是能有更多的病人來醫院看病，那如何才能讓病人選擇來這家醫院看病呢？醫院就想辦法了，他們在門口立出了個“少花錢、治好病、治大病”的招牌。對高州醫院的醫生來説，如果按照招牌説的做呢，就會有很多病人來看病，那醫院的效益就好了，醫生也因此能分到更多的利潤。而如果藥價上去了呢，來看病的人就少了，利潤空間就小了，醫生分成也就少了，所以醫生自己就不願意讓藥品價格上去，他們自主地就把成本壓下來了，所以他們一般不用進口藥，2009年高州醫院開出的全部西藥當中進口的只佔4.5%，40元以下的針劑佔總針劑量的83%，他們的採購簡直比深圳的代工廠還專業。他們對成本的控制，包括庫存能力的控制都非常強，高州醫院的庫存總額為購進總額的0.015%，保持這樣的數據簡直比豐田的零庫存管理還要厲害，為什麼他們的成本這麼低？就是因為他們透過醫生分成利潤，而不小心地切割了醫生和藥廠的勾結。在高州醫院，如果醫生用昂貴的藥，那你就是與所有其他醫生為敵，而在其他醫院，情況正好相反，如果你這個醫生用便宜的藥，那就是與所有其他醫生為敵。但是高州經驗推動下來的結果竟然是提高了醫生的收入。我們的數據顯示，高州醫院醫生的年收入大概是10萬到20萬，這種小地方能有10萬到20萬的年收入，已經算很不錯了。此外，高州人民醫院2009年的利潤也高達6.1%。最後是醫生賺錢了，醫院也賺錢了。

    高州醫院用一套有創意的方法讓藥廠和醫生分開，不但讓雙方都沒有什麼損失，反而能讓雙方都受益。這當然不僅僅是制度上的一個創新，更是因為他們嚴格地執行了，還進行了有效監督，這才是精髓。切割不是最終目的。老祖宗説過，要視民如傷，就是説要像呵護自己的傷口一樣來呵護子民，所以，醫改的核心説到底是要讓老百姓得到實惠。

    橫向看看美國的醫改。美國的醫療出了重大危機，美國基本上一年要花2.4萬億美元在公共醫療衛生上，但仍然還有近8 000萬人沒有常規的醫療保險，差不多佔了美國人口的四分之一。原因是什麼？因為美國的醫療保險實在太貴了。為什麼貴？因為美國的藥廠和保險公司是挂鉤的。美國醫生要開藥的話，保險公司有個目錄，在這個目錄裏明確地規定如果感冒的話，就只能開哪兩個藥，肝病的話能開哪幾個藥，還有其他什麼病開什麼藥，而且什麼牌子、什麼成分、價格多少都講得非常清楚。什麼意思呢？就是要由保險公司來監管醫生，醫生開藥不能夠超出保險公司的目錄。

    美國藥廠的財力非常雄厚，有很大的政治力量，每當這些藥廠推出新藥或者推出一些新的醫療設備的時候，就會想辦法透過國會等立法部門，把這些藥和醫療設備納入保險公司的承保範圍。比如説一種藥本來是賣5塊錢的，現在發明了一種新藥賣100塊，這些藥廠就可以透過他的政治遊説，或者政治力量，讓保險公司把這個新藥放在目錄裏面，從而形成了藥廠和保險公司挂鉤的局面。按照這個新的目錄，醫生就可以開貴的藥，沒有保險的病人就遭殃了，因為醫生給他們開這種藥的話，他們就得付更多的錢。對於有保險的病人來説，因為他們的保險是由企業來繳的，藥價一增長，企業就必須向保險公司繳納更高的保費。

    那奧巴馬怎麼改革呢？奧巴馬真正幹的事情就是切斷保險公司跟藥廠之間的挂鉤。他往里加入了一個創意因素，叫做“富人”。奧巴馬提出了一個醫改稅，也就是説除了薪水之外的獎金、花紅、期權、股息等，全部都要繳稅。問題就在這裡，這些要繳稅的獎金、花紅、期權、股息一般都是有錢人持有的，這樣做實質上是通過向富人徵稅來補貼窮人的醫療保險。這讓富人感覺不爽。如果這些病人多看病，多用貴的藥，就需要更多的保險費，富人就要因此繳更多的稅，那富人當然就更不爽了。那麼富人為了少繳稅會幹什麼呢？他們會找保險公司算賬，不準保險公司把貴的藥放進目錄中。富人的力量非常強大，他們在國會有非常強大的議價能力，因此富人也像藥廠一樣透過國會等機構，逼迫保險公司不準把價格貴的藥放進目錄，因此最後的結果就是由富人來監管保險公司，從而讓保險公司把價格貴的藥全部剔除，這樣保險公司的目錄裏就都是便宜藥了。因此醫生在給病人看病的時候，開的都是便宜藥，不但個人的負擔減輕了，企業的負擔也跟著減輕了，保費自然降低了，富人就能少繳納醫改稅，富人爽了以後，就會更想盡各種辦法讓藥廠研發更便宜的藥。