【健康大講堂】北京世紀壇醫院朱斌：膽石症的治療

健康 來源：央視網 2018年05月14日 17:37 A-A+
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央視網消息：膽囊及膽道系統的結石統稱為膽石症，膽石症按結石所在的部位的不同可分為膽囊結石和膽管結石。膽管結石包括膽總管、肝總管、左及右肝管、肝內膽管結石等；膽管結石又可分為原發性及繼發性膽管結石，原發性膽管結石即在膽管內形成的結石，繼發性膽管結石則是從膽囊經膽囊管掉入膽道的結石，膽管結石中繼發性膽總管結石多見。

膽囊結石是常見病，約50％終身無症狀。也可引起中上腹或右上腹悶脹不適、噯氣和厭食油膩食物等消化不良症狀，酷似“胃病”。症狀常于飽餐、進食油膩食物後出現，膽囊結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎，多表現為右上腹疼痛；嚴重者，可導致膽囊壞疽或穿孔；膽囊炎反復發生致膽囊功能減弱或消失。由於膽囊收縮，較小結石可能通過膽囊管進入膽總管，即繼發性膽總管結石，而發生梗阻性黃疸，甚至急性膽管炎、急性胰腺炎，嚴重者均可危及生命。

一、膽石症的危害

膽囊結石可引起急性膽囊炎（反復發作）、膽囊壞疽或穿孔，膽總管結石，膽囊癌（與膽囊結石有較密切關係）等。

膽總管結石可引起梗阻性黃疸，急性膽管炎，急性胰腺炎；後二者後果有時很嚴重，甚至危及生命。

二、膽石症的治療

總的説來，膽石症應該手術治療。

（一）膽囊結石伴明顯症狀或反復膽囊炎發作，應行腹腔鏡膽囊切除手術；

（二）無症狀的膽囊結石一般不需手術，定期檢查（B超）即可，但對以下無症狀的（B超發現）膽囊結石也應考慮手術：

1、膽囊結石數多、體積較小，易落入膽總管；

2、膽囊結石直徑大於2.5厘米，超過10年；

3、膽囊頸部結石嵌頓；

4、膽囊充滿結石或膽囊萎縮；

5、膽囊鈣化或 “瓷瓶樣”膽囊；

6、並有膽囊息肉樣病變（不能除外腫瘤）；

7、膽囊結石伴膽囊壁增厚。

（三）膽囊癌的特點及與膽囊結石的關係

1、膽囊癌惡性程度極高，預後差；

2、膽囊癌合併膽囊結石是無結石的10至30倍；

3、膽囊結石時間越長，發生膽囊癌機會越大；

4、隨膽囊結石增大，膽囊癌發生率增加，直徑3厘米的膽囊結石發生膽囊癌的機會是1厘米膽囊結石的10倍。

（四）膽囊結石和腎結石不一樣，腎結石可以碎石、排石治療，膽囊結石不宜進行碎石、排石。因為膽囊結石在排石過程中很容易阻塞膽囊管，導致急性膽囊炎；阻塞膽總管下端，導致急性胰腺炎或急性膽管炎，甚至危及生命。

（五）膽總管結石的治療

膽總管結石均應及時就診和治療，包括腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡，二鏡或三鏡聯合的微創治療：

1、經內鏡逆行胰膽管造影取石術（ERCP）；

2、腹腔鏡膽總管探查取石術（經膽囊管）；

3、腹腔鏡膽總管探查取石術（經膽總管切開）。

（六）膽囊結石合併膽總管結石的治療

1、腹腔鏡膽囊切除術聯合ERCP取石：

注意事項：（1）尤其適用合併括約肌功能障礙或乳頭狹窄者；（2）手術高危患者，可僅行膽道支架引流；待能夠耐受手術後再行徹底治療。（3）年齡小者應慎重。（4）對個別體積較小的膽總管結石、肝硬化或凝血功能較差者，可通過內鏡下球囊擴張十二指腸乳頭取出結石，減輕對括約肌的破壞及降低出血發生率。（5）ERCP取石術後並發癥包括急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔及出血等。（6）由於破壞了十二指腸乳頭括約肌，可能導致腸液返流，引起膽管炎，膽管再結石等。

2、腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術：包括通過膽囊管探查膽總管取石及通過切開膽總管取石，此兩種方法均一次手術同時處理膽囊結石和膽總管結石，保留括約肌功能。注意事項包括：

（1）通過膽囊管探查膽總管取石：1）術後恢復與腹腔鏡膽囊切除術相同；2）對膽囊管進行擴張，膽道鏡取石；3）對膽總管結石，應首先考慮該法。

（2）通過切開膽總管取石：1）適用於膽總管結石經膽囊管取出困難者；2）在膽總管有炎症情況下應放置T管引流管；3）一期縫合可以減少T管相關並發癥。膽總管一期縫合適應證：a、膽總管內結石已取凈；b、下端無狹窄及水腫，通暢；c、膽總管直徑一般大於8mm或10mm。

目前，在有效性及安全性方面，腹腔鏡膽囊切除術聯合ERCP取石、腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（經膽囊管）、腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（經膽總管切開），這三種方法效果相似，各有優缺點，首選腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（經膽囊管）的方法，同時術前必須綜合考慮患者病情、可利用設備、醫生內鏡及腹腔鏡水平等因素，採取個體化方案。

總之，膽石症包括膽囊結石及膽管結石（繼發性膽總管結石多見）；“胃疼”有可能是膽囊結石；膽囊結石患者忌暴飲暴食；膽囊結石伴明顯症狀或反復膽囊炎發作，應行腹腔鏡膽囊切除術；無症狀膽囊結石一般不需手術，定期檢查（B超）即可；一些無症狀的膽囊結石也應行腹腔鏡膽囊切除術；碎石、排石等保守方法治療膽石症不可取；膽囊結石合併膽總管結石應及時就診和治療，首選腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（經膽囊管）。（文/首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院普通外科主任醫師 朱斌）