院長話醫改：取消藥品加成 破除以藥補醫

——對話江蘇省啟東市人民醫院院長陸健泉

健康 來源：央視網 2017年06月20日 14:41 A-A+
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央視網消息：2015年，江蘇省啟東市被國家、省確認為縣級公立醫院改革的試點之一，成為改革的試水者和先行者，醫院在“改革”和“發展”的兩大背景下，如何正視醫院目前所處的發展階段和面臨的形勢，正確定位和把握醫院發展的方向，改變傳統的運行模式，在學專科建設、經營管理、運行模式等領域加快戰略轉型，探尋醫院可持續發展的突破口，成為醫院發展的首要問題。江蘇省啟東市人民醫院院長陸健泉做客演播室，分享醫改經驗。

江蘇省啟東市人民醫院院長陸健泉

啟東市人民醫院做了哪些方面的改革實踐？

陸健泉：我們做了五個方面的工作：第一，我們強化了公立醫院公益性，強化為民惠民的意識。主要就是取消了藥品加成，降低了藥佔比和耗材比，減輕了老百姓看病就醫的負擔；第二，我們加強了醫聯體建設，提升基層醫療服務能力，落實分級診療各項措施；第三，就是説我們加強了醫院的精細化管理，提升我們醫院的服務能力；第四，我們創新了符合衛生行業特點的人事薪酬制度，提升我們醫務人員的積極性；第五，就是加快我們醫院轉型發展，促進醫院可持續健康發展。

公立醫院公益性方面醫院做了哪些工作？

陸健泉：在醫改之前，單純一個闌尾炎住院費用，從入院到出院要八千塊左右，老百姓自己負擔四千到五千，支付比例達到60%。醫改以後我們實施了臨床路徑管理，我們控制了醫藥費用，總的費用降到了七千塊左右，老百姓自付兩千塊左右，老百姓支付費用佔總費用比例在30%左右。如何體現醫院的公益性，我們做了以下幾方面工作：第一，醫改以後，我們首先取消了藥品加成，降低了藥品價格，老百姓醫療費用有一定比例下降；第二，我們規範了我們醫務人員的服務行為，包括控制藥佔比、耗材比，加強合理用藥、合理檢查以及合理治療相關的工作督察，使得老百姓看病就醫費用有下降，人民醫院2016年我們的藥佔比下降了20%左右，我們門診均次費用和住院均次費用分別下降了12%和15%，包括我們住院日平均從10.5天降至9.5天。通過這一系列措施，我們老百姓整個就醫費用和負擔在下降；第三，我們開展了相關的優化醫療服務的流程，我們開展了優質護理服務工程，包括我們提倡的病人就診的限時服務，建立了自主服務系統和我們結算系統，提供了醫院診療相關的平臺，這些措施方便了老百姓的就醫；第四，我們調整了我們縣級醫院的功能定位，實現了三個轉變。第一個轉變，我們醫院原來服務就是以治病為中心，我們把以治病為中心變為以治病和治未病相結合，也就是説把治療和預防相結合；第二個我們實現了單向診療向雙向轉診的轉變，我們去年實現了縣級醫院到鄉鎮衛生院的轉診，以前都是單向轉診，現在變為雙向轉診；第三，我們實現了獨家醫院管理向集團管理醫院轉變，我們建立了以人民醫院和中醫院為龍頭的兩大醫療集團，通過集團管理提升我們醫療服務能力，也提高人民群眾對我們醫改的滿意度，也體現了我們縣級公立醫院的公益性。

全面取消藥品加成實施過程中的問題和經驗

陸健泉：在取消藥品加成支出老百姓一開始覺得價格降低不明顯，反而覺得醫療費用在上漲。因為取消15%的藥品加成，但是住院費、診療費都有一定比例上漲，所以老百姓一開始覺得醫改的獲得感不強，這是一個方面的問題；第二個方面，我們取消藥品加成以後，我們通過有幾個差額，有80%通過調整服務價格完成，20%通過政府補償來完成，但是調整的服務價格不能完全來彌補我們取消藥品加成的收入，對醫院的收入帶來一定影響，對我們醫務人員的積極性也帶來一定影響。

針對這兩方面問題，第一，我們加大了宣傳，提高老百姓醫改知曉度，通過各種的媒介，電視、報紙，包括我們醫院醒目的位置我們都進行了廣泛宣傳，我們這一次取消藥品加成最主要的是破除以藥養醫的機制，通過調整服務價格和政府補償，適度財政補償來完成。實際上不增強老百姓的負擔，第二，通過我們的規範醫療服務行為降低了病人的就醫費用，老百姓總的費用在下降，特別是一些長期住院的病人，手術病人肯定費用在下降。

第二個方面建立動態的醫療服務價格的調整機制，我們已經調了二次的服務價格，但是這個二次服務價格剛才講了跟我們80%的彌補率還是有一定差距，我們今年準備啟動第三次醫療價格的調整，建立一個動態的醫療價格的調整機制，我們第三次調整的基礎就是説上兩次沒調整完剩下的空間，還有我們準備實行的藥品大量採購，藥品的價格降下來了，對醫院的損失，我們就是把兩次要調整價格剩下的空間和藥品大量採購給醫院帶來的損失我們作為基礎，實施第三次醫藥服務價格的調整，我們啟東市委市政府準備50%通過調整服務價格，50%通過政府補償，到時候我們老百姓的費用將進一步降下來，老百姓的獲得感更加增強。第三個方面我們通過醫保制度改革，特別是農村合作醫療人均從700元費用增加到850元，老百姓住院經費在下降，自付比例在下降，醫保報銷率在上升，所以我們老百姓的獲得感也在增強，通過三個方面的舉措來提高老百姓醫改的滿意度。

醫院在提升基層醫療水平方面做了哪些嘗試？

陸健泉：像我們啟東，到上海比較近，到上海只有一個小時，老百姓到上海是很近的，我們要把縣域就診率控制在90%是比較難的事情，我們為此組建了兩個醫療集團，分別以人民醫院和中醫院為龍頭，兩個醫療集團組建以後有一家三級醫院，一家二級醫院和若干家鄉鎮衛生院組成，實行統一發展規劃，統一人事管理，統一績效考核，統一資源調配等五個統一的一體化管理，建立了分工協作，分級診療、人才培養、質量管理以及技術共享五大運營機制，這樣使我們基層的服務能力得到提升。

具體我想有以下三個方面，一個通過我們的資源共享來促進我們的城鄉醫療水平的發展，目前相當於我們鄉鎮衛生院，我們人員比較少，第二就是説資源比較匱乏，建立了消毒供應中心，病例中心，還有一個核算中心，實現了集團內的資源共享互助，使我們城鄉醫療水平得到了進一步發展。鄉鎮衛生院要建一個中心要很多錢，病理中心既沒人也沒錢，我們實現了整個集團資源共享；第二，通過資源下沉來提升我們基層醫療服務能力，我們將人才、資源以及我們的設施設備下沉，人才就是我們縣級醫院的人才，資源包括就是醫保資源的下沉，提高農村鄉鎮衛生院的報銷補償，包括我們設施設備下沉，增加我們基層衛生院的設施設備；第三個就是病種下沉，我們把一些常見病、多發病，以及穩定的一些病人轉到我們鄉鎮衛生院，人員、資源和病種下沉。一個就是強化了對口資源的制度，把我們縣級醫院對口資源作為我們醫務人員晉陞的剛性條件。我們建立了強化的基層衛生院的培訓制度，我們每年開設一個基層醫生的提高班，我們把我們龍頭醫院，我們人民醫院所有的培訓都輻射到我們鄉鎮衛生院，使基層衛生院的能力跟我們縣級醫院同步得到提升。

第三個就是説我們建立了結隊幫扶的名譽主任制度，我們把我們所有的縣級醫院，各個科室的主任，學科&&人作為我們鄉鎮衛生院的學科&&人，建立了結對幫扶名義主任制度，每週或者是每兩週到鄉鎮衛生院進行教學、查房以及手術。這樣的話既提高了他們的能力，也方便了老百姓的就醫。這是我們做的第三個方面。

第四個方面就是説通過我們醫保制度改革，來實現我們分級診療，進一步來提高我們縣醫院就診率，農村基層合作醫療報銷比例增加，這是一個方面，老百姓住院經費在下降，老百姓自付比例在上升，補償率在提高。第二個我們今年實施了醫保農村合作總額支付制度，我們根據我們總額預付，集團管理，把我們整個集團包括我們人民醫院和所有鄉鎮衛生院建成一個責任共同體，利益共同體和發展共同體，這樣的話使我們醫務人員能夠把病人留在我們的縣域裏，提高我們縣域就診率，這是幾個方面。

醫院通過哪些方式實現轉型發展？

陸健泉：取消藥品加成對我們醫院影響還是比較大的，包括我們門診增長幅度在降低，我們病種的結構和患者的構成發生了結構性的改變，患者對我們醫院的要求在增長，這些問題給我們醫院帶來一定影響，要求我們醫院必須轉型發展，提升能力，尤其説用技術來留住病人，用服務來贏得口碑，所以在轉型發展當中我們做了以下幾個方面的工作。我們針對不同的學、專科來進行不同的轉型發展，來採取不同發展模式，像第一種類型就是説我們對技術相對雄厚，發展技術發展好的專科採取整合發展，全面發展的道路，像我們醫院的腫瘤科，我們腫瘤科有三個內科，兩個外科和病因室，總共70多位醫務人員，我們有18位研究生，有兩個博士，還有一個享受國務院特殊津貼的高級專家。我們建立了聯合診療的工作制度，我們每年收入5000千多腫瘤病人，取得了良好的社會效應。我們最主要的方法就是説，充分發揮我們腫瘤科的人才、技術、設備設施的優勢，全面推進醫療技術、人才培養、平臺建設以及科學研究。我們也採用了多種形式的治療，建立了聯合診療制度，分別採用內科、外科、放療化療多種治療，把這個學專科建成預防、教育、科研治療為一體的綜合學科，這是第一種類型。

第二種類型我們對於發展基礎較好，有一定實力的專科我們進行特色發展，包括像骨科，普外科，我們分別建立了亞專科。我們的普外科分為甲乳外科組、肝膽外科組合胃腸外科組。通過我們的專業發展，提升我們的專業發展水平，也提升我們的醫療服務能力。整個2016年大外科，我們的3、4級手術，就是難度系數，我們手術分1級、2級、3級、4級，4級手術是最高的，我們3、4級手術從原來2014年的36%提高到53%，我們手術難度系數在增加。我們膽囊腹腔鏡手術率從20%提升到95%，我們婦科腹腔鏡手術率從25%提升到75%，我們醫療水平在提高，我們老百姓滿意度在提升，這是第二種類型。

第三種類型我們針對有一定技術的專科，形成專科技術優勢，採取個性發展，像我們的對一些專科，我們走個性發展的道路，形成我們專科技術優勢。像我們心內科從2016年起，我們實施的急診PCI手術，急診PCI就是説心肌梗塞急救技術，現在心肌梗塞發病率越來越高，我們現在每個月能做8到10例的急診PCI，我們成功的基礎，我們建立了一個綠色通道，我們從院前，到醫院，到開通血管通道90分鐘就可以完成，國際上要求120分鐘，我們90分鐘就能完成，達到了國內的先進水平。我們啟東市人民醫院心內科已經成為國家認證的一個胸痛中心的建設單位，我們年底接受驗收。這項技術給我們的經濟效益和社會效益，就是取得了良好的經濟效益和社會效益，也得到了我們社會的認可。還有另外像我們消化內科膽結石的ERCP，神經內科腦卒中的取栓和溶栓術都起了相當好的經濟效益和社會效益，所以我們針對某一個專科，有一項或幾項技術的我們個性發展，把這個技術做專做精，形成技術優勢。

第四個方面就是説我們對一些弱勢的學科，針對發展，形成專病優勢。我們的內分泌和糖尿病，現在糖尿病發病越來越高，我們建立了5千人左右的糖尿病隊列，開展了糖尿病健康教育以及糖尿病的外周血管治療，建立了糖尿病聯合診療的制度，我們設置了糖尿病專科門診，使得我們糖尿病成為一個國家級的標準化代謝管理中心，得到了當地老百姓廣泛認可，每天專家門診率達到100人次，這個病人是很多的。

第五方面，因為我們跟上海比較近，我們通過滬啟合作來提高我們的醫療技術水平，我們從經濟發展，上海到啟東的崇啟大橋的建立，我們啟東老百姓到上海看病是一個常事，但是到上海就醫找到名醫很難，一個方面建立了遠程會診中心，我們通過遠程會診使得老百姓和上海的名醫進行實時的對話，一些疑難雜症能夠實時治療。第二個我們建立了多專科的合作平臺，我們醫院和上海第三人民醫院的消化、骨科、心內，還有仁濟醫院的胸外科，上海華山醫院的普外科，上海中山醫院的消化科等等，包括上海黃浦中心醫院的婦産科，建立了多學科的合作平臺，他們專家每一週或者每兩週到我們啟東人民醫院進行教學、查房、手術，使我們醫院的技術得到提升，同時老百姓能夠在家門口享受到上海專家的醫療服務，使老百姓滿意度也在提高。這幾個方面使我們醫院整個醫療能力在這兩年得到了明顯的提升。

如何能更好的調動醫務人員的積極性？

陸健泉：一個是要提高老百姓的滿意度；第二個就是説提高醫務人員的滿意度。這個方面的工作我們以前建立了績效考核分配體系，我們在下個階段最主要的還是做以下三個方面的工作，一個就是改善醫務人員就業外環境，建立醫療糾紛有效的解決機制，營造尊重和關心醫務人員的社會環境，著力構建醫療和諧的醫療執業環境。第二個就是説優化我們醫務人員就業內環境，這個對醫院來講營造尊重人才和培養人才的濃厚氛圍，構建醫務人員創新的平臺高地。讓我們醫院感情留人，把我們醫務人員能夠留在醫院為老百姓服務。第三個方面就是更加科學建立一個符合衛生行業特點的人事薪酬制度，體現我們醫務人員的勞動價值，逐步推行醫務人員年薪制，合理拉開分配差距，向關鍵崗位和貢獻突出人員傾斜，真正做到優績化酬，體現醫務人員勞動價值，從這三個方面來提高我們醫務人員參與醫改的積極性。