院長話醫改：臨床路徑和支付方式改革經驗分享

——對話青島市黃島區人民醫院院長丁寶國

健康 來源：央視網 2017年06月20日 13:40 A-A+
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央視網消息：2017年5月5日，國務院辦公廳印發了關於《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》，列出了今年醫改要完成70項工作。今年要制定200個左右的臨床路徑，100個左右中醫臨床路徑，要全面推進建立以按病種付費為主的多元複合型支付方式。臨床路徑是按病種付費的基礎一環，也是我們公立醫院改革的重要內容之一。青島市黃島區人民醫院院長丁寶國分享了臨床路徑管理和按病種付費在他們醫院的開展情況與改革進展。

青島市黃島區人民醫院院長丁寶國

臨床路徑和支付方式改革”項目情況

丁寶國：醫院開展的臨床路徑與支付方式改革項目，主要內容是以臨床路徑為基礎開展單病種付費的問題，通過規範醫療行為，避免不合理收費來提高整個醫療質量。可以總結為“3+1”模式，“3”是制定路徑文本，開發信息化管理平臺，確定定額支付標準，這個“1”是制定監督和激勵機制。項目從2012年年底開始啟動，截止到2015年一共開展的入徑率是96%，入徑完成率82%。該項目借助了英國先進管理經驗，並結合國內專家的一些高水平指導，達到了規範診療行為。所謂規範診療行為，一方面要避免醫療過度的問題，同時也要防止醫療不足的問題；第二通過支付方式改革達到了多方共贏，醫保資金可以有效控制，患者自付可以降低，醫院結余可以提高；第三是提高了病人滿意度，通過臨床路徑和支付方式的改革，病人的治療預期和治療途徑比較明了，心中有底，同時費用心裏有數，治療時間是可控的。

臨床路徑與按病種付費在醫院如何展開？

丁寶國：臨床路徑和按病種付費，首先選擇病種很重要，因為我們選擇是複雜疾病的臨床路徑和支付方式改革。大體來講，我們醫院一共是四個階段：第一個是製作表單，表單製作非常關鍵，是開展臨床路徑的一個基礎。我們的表單分為可選項和必選項，必選項是我們的醫護人員每天應該執行的有關內容，可選項是根據病人的病情和變化來選擇；第二個是金額測算。費用測算是這個項目重要一環，首先我們邀請專家對我們3年來的歷史費用，獲得了80%的患者的費用均值。同時我們測算出這個疾病最低成本，在最低成本的基礎上浮20%，以此增加到最高成本，再根據病人的輕、中、重度以及合併症進行循證問價。舉個例子，一個慢阻肺的病人按照正常路徑走下來費用應該是11000元，病人自付費用就定為2200元，他的治療時間是14天，14天之後應該達到他入院前的水平，同時我們規定了30天在醫院的次數問題。開發信息化管理系統，是我們這個項目的重要支撐，因為只有信息化才可以給醫護人員提供便捷可操作的內容，提高醫護人員的依從性。最後一個是建立獎懲制度，是我們這個項目的保障，因為任何一個項目缺乏獎懲的話，就可能就變為泡影。

控費同時 如何保障醫療服務質量

丁寶國：臨床路徑是一把雙刃劍，一方面它可以規範醫療行為，提高醫院的精細化管理水平，達到控費的目的，但它不單純是為了控費，如果單純為了控費也會出現醫療不足的問題，所以説我們在制定表單時就確定了必選項和可選項，必選項是必做動作，是不能越過去的，你這一天用什麼藥做什麼檢查，都是必做的事情，這些工作完成不了第二天的工作就沒有辦法推進，這樣就保證了不會出現醫療不足的問題。

如何來做到有效監管和有效調動醫務人員積極性

丁寶國：項目開始實施的時候，阻力還是比較大，對醫護人員來講改變了他們的一些工作習慣，但是任何一項工作，任何一項改革，沒有醫護人員的積極參與，這項工作很難做到。我們醫院主要採取了以下辦法：第一是加強培訓。這個培訓既是衝鋒號也是發令號，讓大家了解臨床路徑在工作當中發揮的作用；第二個我們有組織保障，我們為了搞好這項工作，成立了專門的組織，有專門的分管負責人和項目負責人，定期對項目進行評估；第三是建立獎懲機制。能夠進入路徑並且能夠很好完成的給予一定獎勵，相反能夠進入路徑而沒有進入的，或者進入不好的我們要進行懲罰；第四個是信息化的支撐，任何一項工作如果是工作太繁瑣，醫護人員依從性差的話，這項工作推進很困難，我們通過信息化對臨床路徑進行管理，對信息化的數據進行統計和分析，找出其中的問題加以整改；第五是持續改進，任何事情都不是一蹴而就，在工作項目推進過程中我們也發現了一些問題，同時能找出解決問題的答案，保證項目持續推進。

項目開展以來 老百姓看病就醫有哪些改變？

丁寶國：項目開展以來，病人看病感覺心裏踏實了。舉例來講，一個慢阻肺的病人以前到醫院需要住多長時間，花費多少，每天干什麼，他心中沒底。通過臨床路徑的開展，這個病人每天應該幹什麼事情，不但自己知道同時還可以監督我們的醫護人員，他的花費是多少心中有底，因為是定額支付，治好這個病只需要花2200塊錢，再一個他住院的時間他心中有底，住院時間總共預計14天。以前的治療有可能20幾天，30幾天，通過臨床路徑這個項目的實施，我們達到了醫療的同質化。對於這個病人不管是一個主治醫生還是副主任醫生他的必選項都是一樣的，同時也減少了醫療費用的差異化，因為他的支付就是這麼多，那麼醫保支付也是一個定額的數字。

臨床路徑與支付方式改革的下一步規劃

丁寶國：在臨床路徑和支付方式改革方面，我們將從下面幾方面入手。首先與國際接軌，通過臨床路徑實施過程中我們發現有一些經驗和習慣做法是不合適的。舉例來講，一個腦梗患者可能存在著吞咽困難的問題，吞咽困難就可以導致嗆咳，嗆咳就可以引起肺炎，這樣就會加重病人的病情，如果按照國際慣例進行早期的吞咽功能檢查，發現吞咽功能有問題及早進行康復干預，就可以減少致殘率和病死率；第二，在醫院擴大臨床路徑的病種和數量，到今年要達到總臨床路徑的病人佔出院病人的30%；第三，青島市已經開展了以病人為中心的集預防、治療和康復一體的醫聯體工作。病人的預防工作放在最基層的村衛生室，治療工作放在我們醫院，就診工作放在基層村衛生室和鎮衛生院，通過綠色轉診到我們醫院得到有效的救治，這樣就實現了基層首診、分級治療、急慢分治、上下聯動的效果。