別把“藥事服務費”當成萬能藥 [討論]

　　話題回放：藥事服務費

　　            >>>>>>>>>>>點擊發表新的留言

　　2009年1月8日，衛生部召開一個特別重要的會議，這就是全國衛生工作會議，衛生部的部長陳竺就在這個會議上提出，中國新一輪的醫改試點，將取消公醫院所售的藥品7%到15%的加價，同時要設立藥事費，那麼這個制度的改革，對老百姓看病有什麼樣的影響？對公立醫院已藥養醫的局面能不能得到有效的遏制呢？cctv2 《今日觀察》主持人王小丫和評論員何帆和張鴻共同評論。

　　藥事服務費：破除“以藥養醫”第一步

　　全國衛生工作會議“藥事費”引發關注，百姓看病為何增加新費用，看病貴的老難題，新政策，拿出了怎樣的新辦法？

　　何帆：藥事服務費是政府在協助醫院解決藥價高

　　（《今日觀察》評論員）

　　這次的藥事服務費讓人有點看不懂，如果運輸倉庫送貨上門，大部分普通藥沒有特別高昂的儲存成本，所以我有點看不清楚，為什麼要收“藥事費”。但是我個人還是贊同要收這個費。

　　因為過去醫院收費裏面醫護人員的專業水平的人力資本沒有得到體現。現在醫院門診費和住院費50%都是藥費，服務費收的很低，所以為了彌補除了把藥價開高，讓人們做很多檢查，還有消耗品支出比較大，所以檢查佔20%，真正服務費的15%左右。

　　藥價一直居高不下，儘管現在發改委、衛生部都出臺很多很多政策，但是效果一直不好。過去我們總是想採用一些比較緩和的做法，用水沖刷它希望能夠沖洗掉。現在很多患者擔心，如果收取這個費用之後，看病是不是更貴？

　　藥事服務費在公務醫療可以報銷，這也是醫療改革的一步，是政府自己掏出一些財政的錢來協助醫院幫助患者解決藥價很高的問題，同時幫著醫院來解決發展過程之中可能會出現資金缺少的問題。

　　張鴻：“藥事服務費”對患者意味著成本降低

　　（《今日觀察》評論員）

　　徵收這個費用，因為要補償7%到15%超額利潤給醫院帶來的資金不足。

　　最初政府對醫院投入一直不夠，希望醫院通過銀行貸款、自籌進發展整個醫療事業，這個過程中，政府參與的投資在逐步減少， 83年財政投入佔4%，02、03年年只佔到8%。所以我們允許醫院在醫藥費上有超額7%到15%的利潤，去掉後這個利潤更不夠，所以加了服務性質的非費用就是這個“藥事費”。對於患者來説，可能意味著成本的降低。

　　醫院一直存在以藥養醫，一位醫院院長説藥品收入佔整個收入將近60%，加上醫療檢查的費用由20%，30%，所以到最後醫生的服務費用只佔很小的一部分。這樣有利潤驅動，賣高價藥。發改委多次降價，降價目錄裏有這麼多這麼多藥，很快醫院基本上不開降價的藥，開其他不降價的藥。

　　藥事服務費：實惠還是負擔？

　　藥價貴是塊老心病，“藥事費”又成了新擔心。百姓看病，怎樣才能變得實惠？新政策能不能破除老問題？

　　何帆： “藥事服務費”靠什麼補助？

　　（《今日觀察》評論員）

　　“藥事費”當然是一個好消息，因為我們實際支出很多減少了，但對醫院來説不好消息，意味著出現財務的虧空，這個時候怎麼辦？這個時候出現窟窿，無非兩種可能，一種可能性財政把窟窿補上，加大財政的投入。另外一種可能性，窟窿留在這裡，醫院從自己的利益考慮來説的話，醫院要蓋更多的醫院，雇傭更多的醫護人員，醫護人員工資更多上漲，吸引人才。，所有地方都是需要錢。

　　這時候把以藥養醫收入去掉，一定會在什麼地方找回來。所以這個時候要把事情説清楚，把這個窟窿説清楚，這個窟窿用什麼方式補上，應該非常透明。為什麼現在輿論裏很多老百姓對“藥事費”不理解或者不支持，就是因為過去很多改革非常模糊，如果誰都看不懂的話，那麼誰對這種改革都會不信任。

　　何帆?褐荒芷鸕揭恍〔糠腫饔?

　　（《今日觀察》評論員）

　　藥事費出現意味著藥品格局如履薄冰，戰戰兢兢。醫療體系是雷區，不小心就踩著了，“藥事費”能不能解決老百姓藥價高，看病難？

　　我想很難的，它只是其中一步，這一步清理出來一小塊地方，這個地方沒有地雷，現在應經排除醫院提高藥價合併性，但是背後還有很多，比如藥的審批，藥的定價，包醫生和藥之間千絲萬縷的聯絡。

　　因為醫藥行業非常特殊，是一個典型的信息不對稱的行業。醫生有更多的知識，知道患者要用什麼藥、不用什麼藥，所以這時候他對給病人看病有非常大的支配權和自主權，這時候有可能産生激勵機制的扭曲。

　　比如患者現在需要一個抗生素，可能非常廉價，但是效果非常好的青黴素就可以，但是他非開一個進口的什麼藥，因為青黴素太便宜，3毛5一支，開進口藥就非常非常貴。這時候患者沒有辦法判斷到底哪種藥合適，所以如果醫生在這種信息不對稱的情況下，有這麼大的自主權，來規定到底給你開什麼藥，開什麼種類的藥，那麼我們就擔心，僅僅這塊雷區清理了，但是還有很多問題實際上是沒有解決的。

　　何帆：必須明確醫院體制才能真正解決問題

　　（《今日觀察》評論員）

　　總的來説，過去的問題就是醫院處在了一個不尷不尬的情況，一是醫院是公立的，從財政拿錢。另一方面，又難完全從政府那裏得到足夠的錢，所以必須依靠比如賣藥，才能夠獲得收入。

　　如果真正把這個問題去解決，就是醫院的體制必須要明確，應該明確規定，有一些醫院就是公立醫院，由財政投入，但如果僅僅依靠財政投入，可能這個醫院供給非常少，政府沒有那麼多錢，那怎麼辦？還有人有錢，民間資本也是有錢的，包括國外資本也是有錢的，所以在確定用公共財政，去支持那些公立醫院的同時，是不是還能夠考慮放鬆醫院進入的門檻，有更多的私立醫院，更多的社區醫院，這樣整個體系供給才能更充足，層次也更加分明。

　　李嘉音：新方案需要加大監管力度

　　（全國政協香港委員 中華醫藥國際促進會監事長）：

　　這個方案，需要加大執行的力度，監管的力度。如果監管的力度不到位的話，就算這次有一個新的策略出來，但是監管不力的話又會出現一些副作用的。

　　在香港醫和藥是分開的。香港是在醫管局下面，公立醫院有中央的採購制度，就是説所有的藥都是由醫管局投標，這是真正的投標，並不是暗箱作業的投標，然後就分發給各個醫院，每個醫院都會有一個目錄。所以醫和藥，是很早就分開的。

　　張鴻：“藥事服務費”技術操作難度大 要公開

　　（《今日觀察》評論員）

　　“藥事服務費”降低其實技術操作上難度特別大，因為現在廣泛評論有兩種方式，一種按帳收，一種按價格收。如果整體比例超過7%到15%。因為現在很多藥都是按照15%，如果超過15%，患者負擔加重，低於15%，患者整體負擔減輕了。

　　要在最初藥的定價機制上加大治理，要公開定價。但也很難從根本上杜絕以藥養醫。

　　什麼叫以藥養醫？多賣藥，醫院和醫生能帶來利益，所以即使取消7%到15%的加價，如果多賣仍然有利益，這個利益和他息息相關，醫院很大的收入來自這裡。

　　“藥事費”也會增加多開藥，多開貴藥的利益驅動。如果大處方不允許，開小處方，按照整個藥品利潤，包括流通環節測算，具體到一張單子多少錢，大概算出來一張單子16塊錢，沒有任何驅動，沒有按照擔子開藥利益驅動，自動産生的數字。讓醫院不得不靠藥品賣藥，來生存，來維持，那以藥養醫格局不能打破。

　　破“以藥養醫” 呼喚第三級力量

　　何帆：患者利益必須得到體現

　　（《今日觀察》評論員）

　　醫療改革裏利益並不一致，我們看到有各方不同的利益，有利益並不可怕，但是利益一定要是多元的。

　　實際上在醫療改革的裏頭，始終有一個角色是缺席的。必須要有一個患者的代表，必須要有一個市場的“看門狗”。我們看到收錢的人，但是唯獨沒有那個“埋單”的人，沒有它的聲音出來，患者作為單獨個人力量非常有限，我們沒有辦法跟整個藥廠、醫院抗衡，比如醫保，應該有能夠充當患者的代表人，我們每年花的錢非常大，就商業醫療保險，到2008年我們現在整個市場規模大概兩千到三千億，因為我們原來基礎是非常薄的，就是我們商業醫療保險基礎非常少，所以我們以後發展速度會很快，那麼要不了再過幾年，到2010年我們商業醫療保險就會超過600億美元。

　　那麼花了這麼大的錢，一定要把這個錢花的明明白白，一定有人代表患者的立場以來説話，當這些利益能夠在一個平臺上，公開地，公正地去博弈時，才能多元才能達成和諧。

　　（《今日觀察》欄目播出時間：週一至週五21：55—22：25；重播23：50－24：20；次日中午13：00）

責編：程振宏