90後50萬元重疾險拒賠案終審：未明確詢問家族史，保險公司敗訴｜局外人

　　界面新聞記者 | 呂文琦 李響（實習）

　　近日，北京金融法院在金融街巡迴審判點公開開庭審理了一起健康保險合同糾紛。案件中，一名90後女性在投保重大疾病保險後患癌理賠被拒，經過二審判決，法院認定保險公司未就腫瘤家族史作出明確有效詢問，不得以此為由拒賠。

　　據了解，黃女士於2022年8月投保重大疾病保險，約定保險金額50萬元，確診重大疾病後豁免後續保費。2025年1月，她因確診患肺腺癌提出理賠申請，卻被保險公司以未告知母親乳腺癌、卵巢癌及外婆肺癌史等“腫瘤家族史”為由拒賠。黃女士隨即起訴至北京市朝陽區法院，一審支持其訴求，保險公司不服上訴。

　　二審合議庭重點審查了三個問題：保險公司在投保單中關於健康狀況的詢問是否明確有效；銷售人員的身份是保險代理人還是保險經紀人；以及投保人是否違反如實告知義務。

　　北京金融法院指出，我國實行“詢問告知主義”，投保人僅需回答保險公司明確提出的詢問。涉案電子投保單的健康詢問限於“是否患有或曾患遺傳性疾病”，並未涉及腫瘤家族史。合同釋義對遺傳性疾病的定義也未包括腫瘤家族史，因此保險公司並未完成有效詢問。

　　法院在審理中確認，黃女士投保時對接的銷售人員為保險經紀人，屬於保險銷售人員範疇。根據《保險銷售行為管理辦法》，經紀人的詢問不代表保險公司的詢問，但保險公司認可經紀人的授權意味着投保人向其告知的事項亦視為對保險公司的告知。黃女士稱已如實向銷售人員説明親屬患腫瘤情況，銷售人員未進一步要求填報，該情況視為投保人履行告知義務。

　　合議庭認為，黃女士在保單有效期內確診合同約定的重大疾病，且未違反告知義務，保險公司無權解除合同。同時，保險公司從未送達解除合同通知，合同仍在履行。終審判決駁回保險公司上訴，維持一審判決。保險公司須向黃女士支付50萬元理賠款，退還6454元保費，合同繼續履行，後續保費依法豁免。

　　審判長郝笛在宣判後指出，近70%的個人保險案件與投保人如實告知義務的認定有關，這一比例反映了保險行業在核保、理賠環節的高風險點。他強調，互聯網銷售等新模式推動保險業務快速發展，但也使得核保環節的健康告知更加複雜。在詢問告知制度下，保險公司必須合理界定詢問範圍、用語清晰，並對專業術語提供説明，避免使用模糊、概括性條款。如出現歧義，應適用“疑義利益解釋規則”保護投保人權益。

　　針對“腫瘤家族史”是否屬於遺傳性疾病的爭議，法院指出，目前醫學界尚無共識，腫瘤家族史難以直接等同於遺傳性疾病。此外，苛求投保人主動披露詢問之外的健康信息，不符合誠信原則，亦不利於金融消費者保護和健康保險行業可持續發展。

　　上海蘭迪律師事務所高級合夥人陳禹彥向界面新聞表示，這個案子本質上是“遺傳病”定義之爭。保險公司可以援引醫學標準（如ICD-10/11）來定義疾病，但爭議的焦點往往在於如何界定“家族史”的範圍。比如，將詢問範圍擴大到投保人可能完全無法知曉情況的祖輩，並用一個概括性問題來追究告知責任，這種條款本身就存在不合理性，容易引發糾紛。

　　陳禹彥指出，在開展重疾險等人身保險業務時，保險公司對投保人進行的健康告知詢問，必須嚴格遵守相關監管規定。其重疾定義應清晰明確，嚴格遵循行業統一的規範，不得模糊保障範圍。在詢問環節，尤其對於遺傳性疾病、家族病史等事項，應避免使用籠統的概括性提問，而需盡可能具體、明確，以杜絕因詢問不清導致的理解偏差。同時，投保人也應遵循最大誠信原則，對詢問事項如實告知，並對不明確之處主動核實。這種清晰、規範的詢問與告知，是明確雙方權利義務、防範後續理賠糾紛的重要基礎。